Неврология и психиатрия: Случаи из практики

Случай ишемического инфаркта в системе вертебрально-базилярного кровообращения.

Диагноз: Состояние после перенесенного ишемического инсульта в вертебро - базилярном бассейне. Остеохондроз шейного отдела позвоночника со сдавлением позвоночных артерий.

С, 49 лет. Время поступления в стационар: 25.09.98 г. Диагноз при поступлении: Состояние после перенесенного ишемического инсульта.

Клинический диагноз:

Основной: Состояние после перенесенного ишемического инсульта в вертебро - базилярном бассейне. Остеохондроз шейного отдела позвоночника со сдавлением позвоночных артерий.

Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца. Язвенная болезнь желудка.

Жалобы

Жалуется на головокружение, головные боли в затылочной области, шаткость при ходьбе.

Анамнез болезни

Болен в течение 4-х месяцев. Заболевание началось с резкого приступа головокружения, тошноты и однократной рвоты. Лечился в стационаре в течение одного месяца. В результате проведенного лечения наступило незначительное улучшение. После выписки из стационара состояние больного вновь ухудшилось (усилилось головокружение, появилась шаткость при ходьбе). В виду неэффективности консервативного лечения направлен в нейрохирургическое отделение КБ.

Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка, ишемическую болезнь сердца. Травм, интоксикаций, профессиональных вредностей не было. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного исследования

Соматический статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Способен к передвижению, самообслуживанию. Правильного телосложения, повышенного питания. Рост - 172 см. Вес - 91 кг. Температура - 36,8°. Выражение лица осмысленное, спокойное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Лимфатические узлы нормальной величины, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Череп округлой формы, без рубцов и деформаций. Искривлений позвоночника нет. Патологии со стороны суставов не выявлено. Дыхание везикулярное. ЧСС - 16 в 1 минуту. Тоны сердца ритмич-ные, приглушенные. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД = 140/90 мм.рт.ст. D=S. Язык чистый, влажный.

Неврологический статус

Нейропсихологическое обследование.

Ориентирован во времени и пространстве. Критично оценивает свое состояние. Навязчивых явлений, бреда, галлюцинаций нет. Интеллект соответствует полу и возрасту. Память, внимание сохранены. Поведение спокойное. Сон не нарушен. Артикуляция и модуляция речи в норме. Моторная и сенсорная речь не нарушены. Чтение, письмо, счет - беглые. Праксис и гнозис не нарушены.

У больного возникают головные боли в затылочной области. Повышенной раздражительности не отмечает. Рвоты, общей гиперестезии нет.

Обоняние нормальное. Дифференцировка запахов не нарушена. Обонятельных галлюцинаций нет.

Острота зрения понижена, цветоощущение сохранено. Окулистом выявлена ангиопатия сетчатки. При обследовании больного выявлен спонтанный нистагм вправо.

Шум в ушах отсутствует. Острота слуха в норме. Слуховые галлюцинации отсутствуют. Воздушная и костная проводимости - в норме. У больного имеется головокружение и нистагм, связанные с нарушением кровоснабжения мозжечка. Вестибулярной атаксии нет. Боли в глотке, миндалинах, ухе - отсутствуют.

Поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали выполняет свободно. Атрофии отсутствуют, фибриллярных подергиваний в трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышцах нет.

Двигательная сфера.

Походка - атактическая, наблюдается пошатывание при ходьбе влево. Атрофия, фасцикуляции, фибрилляционные подергивания отсутствуют. Тонус мышц сохранен. Активные движения замедлены, в полном объеме, сила мышц - 4 балла. Судорожные припадки отсутствуют.

Координация движений.

При ходьбе с закрытыми глазами наблюдается пошатывание больного влево. В позе Ромберга неустойчив, отмечается пошатывание назад и влево. Пальце-носовая проба с отклонением справа. Адиадохокинез, дизметрия, асинергия отсутствуют. Почерк не изменен.

Рефлексы.

Рефлексы - D=S, живые. Глубокие (сгибательно - локтевой, разгибательно - локтевой, луче - запястный, коленный, ахиллов) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные, кремастерный) рефлексы не нарушены. Патологических рефлексов нет. Защитные рефлексы сохранены. Патологические синкинезии - отсутствуют.

Чувствительность.

Больного беспокоят головные боли давящего характера в затылочной области. Парастезий, болезненностей нервных стволов не отмечено. Движения в шейном отделе позвоночника ограничены. Симптомы Дежерина, Нери, Вассермана, Мацкевича, Ласега отри-цательны. Болевая, температурная, тактильная, мышечно - суставная, вибрационная чувствительности сохранены. Стереогнозия в норме. Клиностатическая проба - при переходе больного в горизонтальное положение пульс и давление возвратились к исходным величинам за 3,5 минуты.

Лабораторные исследования:

Кровь: эритроциты - 4,4 x 1012 г/л, гемоглобин - 143 г/л, цветной показатель - 0,97, лейкоциты - 6,7 x 109 г/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 75%, лимфоциты - 18%, моноциты - 3%, РОЭ - 15 мм/час.

Моча: цвет - соломенно - желтый, прозрачность - неполная, удельный вес - 1038, реакция - кислая, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты - единичные в поле зрения, оксалаты - в большом количестве.

Общее клиническое заключение

Учитывая жалобы больного; анамнез заболевания; данные объективного исследования, неврологического статуса, данные дополнительных методов исследования - можно поставить нозологический диагноз: состояние после перенесенного ишемического инсульта, остеохондроз шейного отдела позвоночника со сдавлением позвоночных артерий; топический диагноз: ишемический инсульт локализовался в вертебро - базилярном бассейне; остеохондроз шейного отдела позвоночника со сдавлением обеих позвоночных артерий на уровне C6 - C7 - справа, C3 - C4 - слева.

Дифференциальный диагноз

Ишемический инсульт в вертебро - базилярном бассейне необходимо дифференцировать с поражениями мозжечка.

Основным клиническим признаком поражения мозжечка является статическая и динамическая атаксия на стороне патологического очага, проявляющаяся нарушениями сохранения центра тяжести и равновесия тела при стоянии, ходьбе, мимопопаданием при целенаправленных движениях, адиадохокинезом, интенционным дрожанием, расстройствами речи в виде скандированности, разорванности на слоги, изменениями почерка в виде мегалографии, нистагмом, гиперкинезы, миоклонии языка, глотки, мягкого неба.

У курируемого больного имеются шаткость походки, мимопопадание при пальце-носовой пробе справа, нистагм вправо, однако отсутствуют адиадохокинез, расстройство речи, изменение почерка, гиперкинезы, миоклонии языка, глотки, мягкого неба.

На стороне поражения мозжечка тонус мышц конечностей снижается, возникают маятникообразные рефлексы, чего нет у курируемого больного.

Проведение дополнительных методов исследования: церебральной ангиографии, биполярной реоэнцефалографии в каротидном и в вертебро - базилярном бассейнах, позволило исключить поражение мозжечка.

Следовательно, у курируемого больного имеется ишемический инсульт, локализованный в вертебро-базилярном бассейне.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Состояние после перенесенного ишемического инсульта в вертебро-базилярном бассейне. Остеохондроз шейного отдела позвоночника со сдавлением позвоночных артерий.

Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца. Язвенная болезнь желудка.

План лечения

Медикаментозное лечение:

1. Улучшение кровоснабжения мозга.
1. Нормализация сердечной деятельности - сердечные гликозиды (строфантин, коргликон).
2. Увеличение притока крови к мозгу и улучшение коллатерального кровообращения: вазоактивные препараты - кавинтон, циннаризин.
3. Улучшение венозного оттока: кокарбоксилаза, диэтифен.
2. Нейрональная протекция - аминалон, пирацетам.
3. Улучшение реологических свойств крови, повышение объема крови.
1. Тромболизис - стептокиназа, урокиназа.
2. Вазодилатация - винпоцетин, сермион, стугерон.
3. Увеличение перфузионного давления и улучшение реологических свойств крови: гемодилюция декстранами - реополиглюкин, гемодез, трентал, курантил, аспирин.
4. Коррекция коагуляционных свойств - гепарин, фраксипарин.

Режим полупостельный.

Диета - стол 15.

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение.

Режим труда и быта: избегать тяжелых физических нагрузок, переутомления, психических стрессов, урегулирование сна, динамическое наблюдение и лечение у участкового терапевта и невропатолога для предупреждения прогрессирования ишемической болезни сердца и повторных нарушений мозгового кровообращения.

Экспертиза трудоспособности

С учетом профессии может продолжать прежнюю работу, либо рекомендуется работа, не связанная со значительным нервно - психическим и физическим напряжением, без пребывания в условиях высокой температуры и влажности, вне контакта с сосудистыми и нейротропными ядами.

Прогноз заболевания

Учитывая ограниченные нарушения после перенесенного ишемического инсульта, компенсированное состояние сердечно-сосудистой системы прогноз относительно благоприятный.