Неврология и психиатрия: Публикации

Нейропротекция и метаболическая терапия при церебральной ишемии

Заболевания системы кровообращения достаточно широко распространены во всем мире и являются одними из наиболее опасных для населения. Высокие показатели летальности и инвалидизации больных обусловливают большой интерес к проблемам сосудистой патологии на протяжении последних десятков лет. Особенно неблагоприятная ситуация сложилась с цереброваскулярными заболеваниями - большой группой сосудистых поражений головного мозга, различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и последствиям. Мозговые инсульты нередко заканчиваются летально, либо полной потерей трудоспособности или значительным снижением качества жизни больных. Исходя из этого, чрезвычайно важными задачами становятся предупреждение гибели нервных клеток, защита их от повреждения при ишемии, восстановление нарушенного кровотока при патологических изменениях кровообращения. Такой подход направлен не только на спасение жизни пациента, но и на восстановление его трудоспособности, обеспечение физически и психически полноценной жизни, что является главенствующей задачей любого лечения и, несомненно, требует тщательного изучения. 20 мая 2005 года в Днепропетровске состоялось очередное заседание Украинского общества неврологов, на котором рассматривались важнейшие проблемы неврологии  - возможность защиты нейронов при ишемии, восстановление их структуры и функций при начинающемся повреждении. Доклады ведущих отечественных специалистов вызвали большой интерес у участников заседания, которые приехали из различных регионов Украины. О нейромедиаторной и метаболической терапии сосудистых заболеваний головного мозга говорил в своем сообщении профессор, доктор медицинских наук Евгений Григорьевич Дубенко.

Нейропротекция при ишемии: актуальность вопроса

В структуре терапевтических воздействий не только при ишемическом инсульте, но и при хронической церебральной ишемии ведущую роль играют два основных направления:

- улучшение гемодинамики с целью компенсации нарушенного мозгового кровообращения и адекватного обеспечения структур мозга энергетическими субстратами и кислородом;

- защита нейронов от ишемии, сохранение их структуры, целостности и функциональной активности.

Эти воздействия достаточно тесно переплетаются между собой, но традиционно принято считать, что первое направление должно быть основным, так как нейроны сохраняют свою жизнеспособность при восстановлении гемодинамики. Вместе с тем, порой забывают о том, что метаболизм мозга оказывает очень значительное влияние на церебральную гемодинамику. При нормализации метаболизма, оптимизации целого ряда показателей метаболических функций кровенаполнение мозга улучшается. Иными словами, реальная помощь больным с церебральной ишемией должна заключаться не только в гемодинамических, но и метаболических воздействиях Практическим врачам необходимо знать, как осуществляются метаболические процессы в нейронах, какие нейромедиаторы участвуют в регуляции деятельности ЦНС и как можно воздействовать на эти механизмы при патологии.

В условиях нормальной гемодинамики кровоснабжение мозга обеспечивается развитым микроциркуляторным руслом, функционирование которого зависит от многих факторов, в том числе и от состояния глиальных клеток мозга. Ишемические нарушения мозгового кровообращения, приводящие к некрозу, развиваются в тех случаях, когда церебральный кровоток составляет 20 мл на 100 г мозгового вещества и менее (рис 1).

При более высоких показателях кровотока некротических изменений в ткани мозга не происходит, но могут отмечаться нарушения метаболизма. При мозговом кровотоке 40 мл/100 г мозгового вещества наблюдаются торможение синтеза белков, изменение функции нейронов; при более выраженном снижении кровотока происходят стимуляция анаэробного гликолиза и кратковременное нарушение функции нейронов. Если на этой стадии оказать помощь, направленную на улучшение мозгового метаболизма, то можно положительно воздействовать и на мозговую гемодинамику. Это не исключает непосредственного влияния на гемодинамические функции  - первого направления терапии церебральных ишемий.

Сегодняшние возможности изучения мозгового кровотока позволяют выявлять достаточно рано снижение скорости кровотока (еще до развития инсульта). Хронические изменения мозгового кровотока хорошо видны на фотонноэмиссионной компьютерной томограмме. Даже небольшие изменения мозгового кровотока, как было показано выше, приводят к последствиям, которые неблагоприятно отражаются на функционировании нейронов. В области ишемизированной ткани наблюдаются значительный энергетический дефицит, глутаматная эксайтотоксичность, накопление внутриклеточного кальция, лактат-ацидоз, оксидантный стресс, дисбаланс цитокинов, локальное воспаление, микроциркуляторные клеточные реакции. Все это впоследствии может приводить к некрозу и апоптозу клеток, если возникшие изменения вовремя не скорректировать. Практические врачи хорошо знают, что на ранних стадиях развития инсульта небольшой некротический очаг окружен зоной ишемической полутени (penumbra), в пределах которой нервные клетки остаются жизнеспособными, но функция их нарушена. Эти клетки можно восстановить при своевременной и правильной терапии, желательно в первые 6 часов после инсульта, что обусловливает концепцию «терапевтического окна». В последующем зона ишемической полутени уменьшается, а зона некроза распространяется, поэтому важнейшей задачей врача является как можно более раннее терапевтическое воздействие на все метаболические механизмы, дабы сохранить ишемизированный участок от некроза. 

Механизмы повреждения мозговой ткани при ишемии 

Гибель нейронов может происходить путем некроза клеток или усиления апоптоза. Известно, что ежедневно у каждого человека вследствие апоптоза погибает несколько тысяч нейронов, но это не мешает нормальному функционированию мозга. В условиях ишемии апоптоз резко усиливается. Зная основные механизмы гибели клеток, можно воздействовать на них и тем самым уменьшить апоптоз.

Ведущие механизмы нейрональной смерти (рис. 2): оксидантный стресс, эксайтотоксичность глутамата и гиперреактивность NMDA-peцепторов, патологические эффекты N0, нарушения внутриклеточного кальциевого гомеостаза, нарушение нейротрансмиттерной функции, угнетение активности митохондриальных ферментов, снижение уровня тормозных аминокислот, уменьшение активности нейротрофического фактора.

Нарастание перекисного окисления липидов, которое увеличивается с возрастом, обусловливает оксидантный стресс для нейронов и может привести к раннему увяданию мозговой ткани. Многие специалисты считают, что в патогенезе инсультов этот механизм также играет доминирующую роль. Согласно другой точке зрения, ведущим при ишемии мозга является эксайтотоксичность глутамата. В условиях его чрезмерной активности резко повышается реактивность NMDA-рецепторов, запуская целый каскад патологических процессов в клетке, которые ведут к ее гибели. Митохондриальные ферменты обеспечивают энергетический метаболизм в клетке, поэтому патологические изменения в митохондриях обычно приводят к необратимым последствиям. Снижение уровня тормозных аминокислот и изменение аминокислотного состава в мозге также обусловливают угнетение деятельности и затем гибель нейронов. Важная роль сегодня отводится нейротрофическому фактору, который в норме замедляет апоптоз.

Принципы терапии церебральной ишемии

В настоящее время врач имеет возможность проводить коррекцию всех основных механизмов приводящих к гибели нейронов. Можем реально предотвратить патологические процессы в нейронах, которые ранее неминуемо приводили к их некрозу и преждевременному апоптозу. В арсенале современных медиков есть множество антиглутаматных препаратов, антиоксидантов, антагонистов кальция, активаторов энергетического метаболизма, препаратов, нормализующих уровень аминокислот, нейротрофического фактора, фактора роста. Все эти медикаменты значительно уменьшают апоптоз и защищают нейроны от повреждения.

В первые три часа после развития ишемии особенно важно защитить нейрон от глутаматкальциевого каскада патологических изменений, а также от свободнорадикальных механизмов повреждения. В ранние сроки развития инсульта необходимо применять антиглутаматные, антиоксидантные препараты и антагонисты кальция, которые наиболее актуальны в этот период времени, в последующем к схеме лечения подключают и другие препараты.

Для улучшения постсинаптической связи, восстановления энергетического обмена, улучшения метаболических процессов очень важно назначить препараты, которые имеют комплексный эффект на функции нейрона. К таким препаратам относится Ноотропил (пирацетам), он способствует нормализации структуры и функции мембран нервной клетки, влияя тем самым как на синаптическую передачу, так и на митохондрии нейронов (рис.3).

Ноотропил, с одной стороны, улучшает энергетический метаболизм, оптимизирует процесс передачи информации от нейронов через улучшение нейротрансмиссии. С другой стороны, препарат оказывает очень важное влияние на микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови, не оказывая при этом вазодилятирующего действия. Ноотропил улучшает гемодинамику именно посредством нормализации микроциркуляции головного мозга, тем самым уменьшая ишемию и предотвращая гибель нейронов ишемической полутени. Препарат способствует утилизации глюкозы в условиях ишемии  - основного питательного субстрата для мозга, а также улучшает синтез АТФ. Ноотропил влияет на передачу нервного импульса, оптимизирует функцию нервных синапсов и рецепторов, высвобождая целый ряд нейромедиаторов. Оптимальный уровень метаболизма мозга создает условия для нормальной нейротрансмиссии.

Следует остановиться на нейротрансмиттерной функции. Среди врачей распространена неправильная точка зрения о том, что нейротрансмиттерная функция  - прерогатива нейромышечного синапса, а применение нейротрансмиттеров в клинике ограничивается антихолинэстеразными препаратами при мышечной слабости. Такое представление в корне неверно, нейротрансмиссия  - гораздо более широкое понятие. Сегодня существует множество препаратов, влияющих на различные нейромедиаторные механизмы: холинэргические, ГАМК-эргические, гистаминэргические и прочие. Нейротрансмиттеры многообразны по происхождению (структуре), они могут быть аминокислотами (ГАМК, глицин), моноаминами (серотонин, дофамин, гистамин), пептидами, нуклеотидами (в частности, АТФ также имеет нейротрансмиттерные функции), всем хорошо известна роль ацетилхолина, который является продуктом взаимодействия холина и коэнзима А. Для разных структур мозга характерно преобладание определенных нейромедиаторных систем, хотя этот вопрос в настоящее время недостаточно учитывается при разработке схем лечения различных патологических процессов. Так, ацетилхолин чрезвычайно важен для ствола мозга, гипоталамуса; глицин  - для мозжечка, ствола мозга и спинного мозга; дофамин  - для стриопаллидарной системы. Глицин и прозерин следует назначать прежде всего больным, у которых имеются расстройства стволовых функций; дофамин - для лечения болезни Паркинсона.

Чрезвычайно интересен медиатор гистамин, который находится не только в гипоталамусе, коре головного мозга и мозжечке, но и в центральных и периферических структурах вестибулярного анализатора. Вестибулярный аппарат - одна из древнейших структур мозга, его роль заключается не только в регуляции равновесия и координации движений, но и в ориентировании в пространстве, регуляции чувствительности земного притяжения, ощущения скорости движения. Вестибулярный аппарат также влияет на память, так как он тесно связан с гипоталамусом и лимбической системой, участвует в вегетативных функциях организма и поведенческих реакциях Вестибулярный аппарат наиболее чувствителен к ишемии. Для осуществления вестибулярных функций, гармонического взаимодействия всех сложных связей вестибулярной системы очень важно нормальное функционирование гистаминэргических нейронов. В лечении вестибулярных расстройств широко используют блокатор гистаминовых рецепторов вестибулярных ядер  - Бетасерк. Он нормализует взаимоотношения в гистаминэргической системе и существенно увеличивает уровень гистаминовой нейромедиации в вестибулярной и кохлеарной системах. Гистамин расширяет микрососуды, что существенно улучшает гемодинамику в вертебробазилярном бассейне.

При лечении вертебробазилярных нарушений следует помнить, что нередко понятие головокружения трактуется неверно. Оно бывает истинным (обусловленное поражением периферических или центральных структур вестибулярной системы и проявляющееся ощущением движения собственного тела и окружающих предметов, сопровождающееся тошнотой, рвотой, потливостью, нистагмом) и ложным (так нередко расценивают предобморочное состояние с характерными ощущениями дурноты, надвигающейся потерей сознания, чувством тяжести или легкости в голове). Очень интересно психогенное головокружение, при котором возникает чувство тумана, страха. Головокружение при гипервентиляционном синдроме обычно сочетается с вегетативными пароксизмами (чувством нехватки воздуха, паническими атаками), но тоже не является истинным, его ни в коем случае нельзя путать с нарушениями вестибулярной функции. Истинное головокружение возникает вследствие дисбаланса между различными структурами вестибулярной системы, который обусловливает неправильное восприятие поступающей сенсорной информации о расположении собственного тела в пространстве и среди окружающих его предметов. Истинное головокружение может иметь органическую основу (в том числе, и в результате патологии мозгового кровообращения) или быть функциональным. В лечении истинных вестибулярных нарушений, особенно ишемического генеза, большую роль играет препарат Бетасерк, который оптимизирует взаимоотношения между этими структурами, налаживает их гармоническую работу.

Синдром Меньера многие путают с вертебробазилярной недостаточностью, что также неверно. Эта патология связана с дисфункцией церебральных сосудов, но иным образом. В основе патогенеза болезни Меньера лежит изменение объема и состава эндолимфы развитие, так называемого, эндолимфатического гидропса, вследствие нарушения механизмов регуляции давления в лимфатических пространствах лабиринта. Если эндолимфа и перилимфа не сообщаются друг с другом, вестибулярный аппарат нормально функционирует. В случае возникновения такого сообщения (в результате трещинки оболочки или других травм), возникают приступы болезни Меньера. Считается, что их причиной является постепенно нарастающая водянка в sacculus и utriculus, где накапливаются метаболиты, образующиеся вследствие недостаточности гемодинамики. Повышение осмотического давления приводит к тому, что из перилимфы через оболочку жидкость в эндолимфу и приводит к ее разрыву. При назначении Бетасерка значительно улучшается микроциркуляция, что способствует быстрому устранению этих патологических изменений.

Таким образом, применение Бетасерка патогенетически обоснованно при вестибулярно-атактических расстройствах как периферического, так и центрального генеза. Препарат обладает выраженным нейропротекторным действием, улучшает память и целый ряд когнитивных функций. Как Бетасерк, так и Ноотропил очень близки к медиаторам по химической структуре, что обеспечивает их высокую эффективность при лечении. Очевидно, сосудистый фактор является одним из основных в развитии очень многих патологических процессов, а воздействие на гемодинамику посредством улучшения микроциркуляции и метаболизма нейронов должно стать одним из основных терапевтических направлений в лечении заболеваний мозга и периферических анализаторов.

Заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Днепропетровской государственной медицинской академии, профессор, доктор медицинских наук Людмила Антоновна Дзяк продолжила тему вертебробазилярных нарушений ишемического генеза.

Вертебробазилярная недостаточность в современной неврологии 

Проблема вертебробазилярной недостаточности (ВБН) актуальна не только для узких специалистов (неврологов и нейрохирургов), но и для врачей общей практики и семейных врачей. Для правильного лечения этого сложного заболевания необходимо прежде всего уметь своевременно диагностировать и дифференцировать выявленные нарушения с другими патологическими процессами. Следует отметить, что существует проблема гипердиагностики ВБН, когда разнообразные головокружения расцениваются как проявление ВБН или даже как острое нарушение мозгового кровообращения. Сегодня существуют четкие критерии диагностики ВБН, которыми следует руководствоваться в практической работе с пациентами.

Вертебробазилярная система обеспечивает кровью почти треть головного мозга, поэтому при возникновении каких-либо нарушений в системе базилярной или позвоночной артерий страдает очень значительный массив нейронов  - верхние сегменты шейного отдела спинного мозга, все отделы ствола мозга, мозжечок, частично полушария (затылочные и теменные доли). При нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне основную роль играют коллатерали из системы внутренней сонной артерии через две задние соединительные артерии. Таким образом, вертебробазилярная система достаточно уязвима, а последствия ее поражения значительны.

При недостаточности кровообращения редукция мозгового кровотока такова, что острой ишемии с развитием очагового некроза нейронов не происходит. По определению ВОЗ, ВБН представляет собой обратимое нарушение функции мозга в результате уменьшения кровоснабжения позвоночными и основной артериями. Эти изменения не проходят в течение 24 часов, как при преходящих (транзиторных) нарушениях кровообращения, а длятся гораздо дольше. По международной классификации болезней ВБН отнесена не к инсультам, а к ТИА.

Причинами ВБН могут быть: непосредственное поражение артерий (атеросклероз, артериальная гипертензия, аномалии развития позвоночной артерии и другие), изменение реологических свойств крови (тромбозы или тромбоэмболии вследствие повышенной свертываемости, ухудшение микроциркуляции и нарушение венозного оттока при высоком гематокрите или эритроцитозе) или экстравазальная компрессия сосудов (остеохондроз шейного отдела позвоночника, травма позвоночной артерии при наличии добавочного шейного ребра, аномалия вхождения артерии в позвоночный канал). Только специальные методы исследования могут позволить достоверно выявить причину развития ВБН в каждом клиническом случае, но спектр возможных патологических процессов достаточно широк, поэтому о вероятности развития ВБН должны помнить врачи практически всех специальностей.

Особенности диагностики ВБН

Для того, чтобы диагностировать ВБН, должно быть наличие хотя бы двух (обычно  - более двух) симптомов: головокружение, затылочные и височные головные боли, статическая (реже динамическая) атаксия, зрительные расстройства (приступы затуманивания зрения, фотопсии, дефекты полей зрения), ухудшение памяти на текущие события (могут быть приступы транзиторной глобальной амнезии), дезориентация в окружающем пространстве, слабость, повышенная утомляемость, нарушение ритмов сна и бодрствования, глазодвигательные расстройства (преходящая диплопия, внутренняя или внешняя офтальмоплегия), вегетативные, чувствительные, пирамидные нарушения, кохлеовестибулярный синдром (сочетание вестибулярных нарушений с шумом в ушах и снижением слуха). Могут также отмечаться приступы внезапного падения без потери сознания  - dropattacks. Все эти симптомы связаны с ишемией структур височных, затылочных отделов коры головного мозга, мозжечка, ствола головного мозга, восходящих элементов ретикулярной формации.

Учитывая такое многообразие проявлений заболевания, алгоритм ведения больного с ВБН включает в себя полноценное неврологическое обследование, измерение артериального давления лежа и сидя, аудиометрию, отоневрологическое и другие специальные методы обследования. Уточнить причину заболевания можно с помощью МРТ, допплерографии, ангиографии и других методов. Дифференциальная диагностика ВБН проводится с большим количеством заболеваний, среди которых есть и такие грозные, как болезнь Меньера, рассеянный склероз, опухоль мостомозжечкового угла.

Основные подходы к лечению ВБН

Не менее важными проблемами являются лечение больных с ВБН, их реабилитация, достижение удовлетворительного качества жизни. Кроме лечения основной причины заболевания, необходимо большое внимание уделять нейропротекции и улучшению гемодинамики в вертебробазилярном бассейне. Для нормализации нейронального метаболизма рекомендуется применять ноотропил (пирацетам), винпоцетин, церебролизин, актовегин, солкосерил.

Специфическим для вертебробазилярного бассейна является препарат Бетасерк, который воздействует на гистаминэргическую систему центральных и периферических вестибулярных структур. Бетасерк -  выраженный антагонист Н₃-рецепторов (пресинаптических), вместе с тем, он слабо угнетает H₁-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер и совсем не влияет на H₂-рецепторы. Препарат эффективно устраняет головокружение и другие симптомы вестибулярных нарушений, так как значительно угнетает импульсацию от Н₃-рецепторов; кроме того, Бетасерк улучшает микроциркуляцию и гемодинамику в вертебробазилярном бассейне. Мы применяем этот препарат по 16 мг трижды в сутки до трех месяцев.

При повторных вертебробазилярных нарушениях необходимо решить вопрос о необходимости хирургического лечения. Наиболее часто оперативные вмешательства проводят при стенозе, остром тромбозе, тромбоэмболии артерий вертебробазилярной системы, при сдавлении позвоночной артерии остеофитами, при перегибах, патологической извитости артерий и других аномалиях сосудов.

В последнее время все чаще практикуется малотравматичное оперативное лечение  - перкутанное стентирование сосудов, которое отличается высокой эффективностью и его очень хорошо переносят больные. Но следует помнить, что даже самое высокотехнологичное оперативное вмешательство не может заменить комплексного лечения, основными составляющими которого должны быть препараты, направленные на улучшение микроциркуляции, метаболизма нейронов, их трофики, нейросинаптической передачи.

Подготовила Ирина Старенькая