Кардиология: Публикации

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ФИЗИОТЕНЗА (МОКСОНИДИНА) ПО СРАВНЕНИЮ С ЭНАЛАПРИЛОМ НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АД И ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

Гапон Л.И., Жевагина И.А., Петелина Т.И., Бахматова Ю.А.
Тюменский кардиологический центр - филиал НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Резюме

Выполнено рандомизированное сравнительное исследование у 50 больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 11 типа по оценке клинической эффективности и влияния на органы-мишени агониста имидазолиновых рецепторов - физиотенза и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - эналаприла. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности артериальной гипертонии и сахарного диабета, офисному систолическому и диастолическому АД.

Результаты показали сопоставимый гипотензивный эффект обоих препаратов, однако физиотенз оказывал влияние на органы-мишени (гипертрофию миокарда левого желудочка), суточный профиль АД и скорость утреннего подъема АД.

Ключевые слова: моксонидин, эналаприл, артериальная гипертония, суточное мониторирование АД.

В настоящее время известно, что коронарный риск при артериальной гипертонии определяется сочетанием высокого артериального давления с целым рядом других факторов - таких, как ожирение по абдоминальному типу, повышение уровня общего холестерина и триглицеридов, понижение уровня липопротеидов высокой плотности и нарушение толерантности к глюкозе или наличие инсулиннезависимого сахарного диабета [7]. Указанные нарушения метаболизма принято рассматривать в рамках синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома.

В многочисленных исследованиях доказано, что данные, полученные при суточном мониторировании АД, теснее взаимосвязаны со степенью поражения органов-мишеней: с массой миокарда левого желудочка, микро- и макропротеинурией, церебральными осложнениями, тяжестью ретинопатии, чем данные традиционных измерений АД.

Таким образом, данные суточного мониторирования АД точней отражают тяжесть гипертонии и ее прогноз, что особенно актуально у больных артериальной гипертонией с метаболическими изменениями [1].

Однако, существуют трудности при выборе гипотензивного препарата у этой категории пациентов, который должен не только оказывать гипотензивное действие, но и быть, как минимум, метаболически нейтральным [6, 8].

В связи с вышеизложенным, большой интерес представляет новый класс препаратов - агонисты имидазолиновых рецепторов, которые не только снижают симпатическую активность и АД, но и положительно влияют на резистентность к инсулину в обмен глюкозы [3].

Имидазолиновые рецепторы локализуются в вентральной части ствола мозга, которая является центром регуляции АД. Представителем этого класса является моксонидин (физиотенз, компания "Solvay Pharma"), центральный механизм снижения АД у этого препарата связан с активацией имидазолиновых рецепторов, ведущей к понижению активности симпатической нервной системы, через угнетение синтеза норадреналина [2, 6].

Целью исследования явилось сравнение клинической эффективности, влияния на суточный профиль АД и поражение органов-мишеней агониста имидазолиновых рецепторов - физиотенза и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - эналаприла.

Материалы и методы

Исследование выполнено у 50 больных артериальной гипертонией в сочетании с инсулиннезависимым сахарным диабетом. По данным клинического обследования, все пациенты имели склонность к тахикардии. После обследования в условиях "чистого" фона (без гипотензивной терапии) и достижении компенсации сахарного диабета все пациенты методом случайной выборки были разделены на 2 группы: пациентам 1 группы был назначен физиотенз в суточной дозе 0,4 мг, пациенты 2-й группы получали эналаприл в суточной дозе 10 мг. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных АГ с метаболическими нарушениями

Из представленной таблицы видно, что пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, отношению окружности талии к окружности бедер, длительности артериальной гипертонии (АГ) и сахарного диабета II типа (СД), офисному систолическому (САД) и диастолическому (ДАД) АД. Необходимо подчеркнуть, что длительность АГ превышала длительность СД II типа, т.е. во всех случаях СД II типа у наших пациентов развился на фоне артериальной гипертонии. Суточное мониторирование АД (СМАД) и эхокардиографию выполняли в условиях "чистого" фона и через 6 недель терапии физиотензом или эналаприлом. При выполнении СМАД анализировали среднесуточные, среднедневные, средненочные показатели систолического и диасголического АД и ЧСС, нагрузочный индекс, суточный индекс (СИ) АД (как отношение дневного и ночного АД) с определением суточного профиля: адекватный суточный профиль (dipper) - СИ=10-22%, недостаточное снижение АД в ночное время (non-dipper) - СИ<10%, чрезмерное снижение АД в ночное время (over-dipper) СИ>22%, повышение АД в ночное время (night peaker) СИ<0%.

Анализ показателей эхокардиографии включал расчет массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле Devereux R.V.: ММЛЖ=0,8*[1,04*(МЖП+ЗСЛЖ+ КДР)³-КДР³]+0,6 (г/м); индекса ММЛЖ (ИММЛЖ), как процентного отношения ММЛЖ к площади поверхности тела, и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), по формуле: ОПСС=80*АД среднее/МО (дин*с*см^-5).

Все пациенты в группе физиотенза и эналаприла получали диету N9 и сахароснижающие препараты, назначенные эндокринологом, в дозировке, необходимой для достижения компенсации СД.

Анализ полученных данных проводился с использованием стастистических программ SPSS for Windows (версия 10.0.5), редактора электронных таблиц MS Excel 97 SR-2. Тестирование параметров распределения, осуществлялось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, после чего, в зависимости от характера распределения, использовался парный t-критерий Стьюдента или непараметрический критерий Вилкоксона для парных величин. Непрерывные переменные представлены в виде M+/-SE (среднее+/-стандартная ошибка).

Результаты исследования

Анализ изменений офисного АД на фоне терапии физиотензом и эналаприлом представлен в табл. 2.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика динамики офисного САД и ДАД на фоне приема физиотенза 0,4 мг/сут и эналаприла 10 мг/сут

Примечание: * - р<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Из представленных данных следует, что оба препарата сопоставимы по гипотензивному эффекту на офисное САД и ДАД. Сравнительная характеристика динамики среднесуточного, среднедневного и средненочного САД и ДАД на фоне приема физиотенза и эналаприла представлена в табл. 3.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика динамики САД и ДАД (по данным СМАД) на фоне приема физиотенза и эналаприла у больных АГ с метаболическими изменениями

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Из представленной таблицы следует, что оба препарата одинаково воздействуют на среднесуточные, среднедневные, средненочные показатели как САД, так и ДАД, причем более значимый гипотензивный эффект отмечен в дневные часы наблюдения.

Очень важным показателем безопасности гипотензивного препарата, по мнению Л.И. Ольбинской, является двойное произведение, которое рассчитывается по формуле: АД*ЧСС/100. Двойное произведение отражает уровень гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему и является важным показателем в оценке эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов [4].

В табл. 4 представлены данные по сравнительной характеристике динамики ЧСС и двойного произведения у больных АГ с метаболическими нарушениями на фоне приема физиотенза и эналаприла. Наше исследование показало, что физиотенз, в отличие от эналаприла, достоверно снижает среденесуточную и среднедневную ЧСС, а также двойное произведение в эти же временные интервалы. Снижение ЧСС можно объяснить дополнительным воздействием препарата на симпатическую нервную систему, а уменьшение двойного произведения свидетельствует о безопасности физиотенза.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика динамики ЧСС и двойного произведения (по данным СМАД) на фоне приема физиотенза и эналаприла у больных АГ с метаболическими изменениями

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Эналаприл также уменьшал двойное произведение в течение суток и в дневные часы, но это уменьшение было меньше, по сравнению с физиотензом.

Исследования по изучению роли вариабельности АД дают основания рассматривать высокую вариабельность последнего как независимый фактор риска поражения органов-мишеней [9, 10], в связи с чем, одним из требований к антигипертензивному препарату является отсутствие неблагоприятного влияния на вариабельность АД. Для более детального анализа динамики вариабельности АД мы проанализировали изменение этого показателя у пациентов с исходно повышенной и исходно низкой вариабельностью САД и ДАД на фоне лечения. В качестве нормативов для данного показателя мы использовали критерии, предложенные коллективом авторов во главе с Л.И. Ольбинской и Ж.Д. Кобалава [1, 5].

На основании результатов, представленных в табл. 5 и 6, можно сделать вывод, что физиотенз оказывает нормализующее действие на вариабельность САД и ДАД в дневное и ночное время у пациентов с исходно повышенной вариабельностью АД, не изменяя при этом нормальных значений показателя.

Таблице 5.

Сравнительная характеристика динамики вариабельности САД у пациентов с исходно повышенной вариабельностью АД (ВСАД дн.>15,5 и ВСАД ноч.>14,8 мм рт. ст.) на фоне приема физиотенза и эналаприла у больных АГ с метаболическими изменениями

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Таблица 6.

Сравнительная характеристика динамики вариабельности ДАД у пациентов с исходно повышенной вариабельностью АД (ВДАД дн.>13,3 и ВДАД ноч.>11,3 мм рт. ст.) на фоне приема физиотензa и эналаприла у больных АГ с метаболическими изменениями

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Эналаприл улучшал вариабельность САД в ночное время и также не оказывал неблагоприятного влияния на показатели вариабельности АД.

Достоверных изменений вариабельности САД и ДАД у пациентов с исходно низким уровнем АД, как на фоне лечения физиотензом, так и на фоне приема эналаприла, зарегистрировано не было.

Важным свойством гипотензивного препарата является воздействие на органы-мишени - в первую очередь, на гиперторофию миокарда левого желудочка. Кардиопротекторное свойство иАПФ у больных АГ хорошо известно. В табл. 7 представлена сравнительная характеристика влияния физиотенза и эналаприла на ММЛЖ и ИММЛЖ. Отдельно выделены показатели ИММЛЖ у больных АГ с метаболическими изменениями при наличии исходной гипертрофии миокарда ЛЖ (ГЛЖ диагностировали при ИММЛЖ >134 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин).

Таблица 7.

Сравнительная характеристика ММЛЖ, ИММЛЖ и ОПСС на фоне приема физиотенза и эналаприла у больных АГ с метаболическими изменениями

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Представленные результаты свидетельствуют, что физиотенз достоверно уменьшает ММЛЖ и ИММЛЖ как в общей группе, так и в группе пациентов, у которых исходно наблюдалась ГЛЖ. Эналаприл не оказывал влияния на ГЛЖ в наблюдаемые нами сроки лечения, не исключается, что действие эналаприла на ГЛЖ у этой категории пациентов будет более отсроченным по времени. Как физиотенз, так и эналаприл, достоверно уменьшают ОПСС в процессе терапии.

Изменение суточного профиля САД в процессе лечения физиотензом и эналаприлом представлено на рис. 1.

Pиc. 1. Изменение суточного профиля САД на фоне терапии физиотензом и эналаприлом у больных АГ с метаболическими изменениями

Из рис. 1 следует, что физиотенз оказывает благоприятное влияние на суточный профиль САД (оцениваемый по СИ), которое заключается в увеличении пациентов группы dipper с 32 до 56% и уменьшении пациентов группы non-dipper с 56 до 36% после лечения препаратом. Эналаприл не влиял на суточный профиль АД у больных АГ с метаболическими нарушениями.

Многочисленные исследования свидетельствуют, что большинство сердечно-сосудистых катастроф приходится на утренние часы, когда наблюдается утренний пик АД, наиболее изученной характеристикой которого является величина утреннего подъема АД [11, 12]. Однако, этот показатель не дает полного представления об утреннем пике, особенно у пациентов с "монотонным" суточным ритмом, каковыми является большинство наших больных. Для этого необходим расчет скорости утреннего подъема АД. На рис. 2 представлены данные о влиянии физиотенза и эналаприла на показатели утреннего подъема АД. Из представленного рисунка видно, что физиотенз статистически достоверно уменьшает скорость утреннего подъема как САД, так и ДАД, что имеет важное значение для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Рис. 2. Динамика скорости утреннего подъема САД и ДАД на фоне терапии физиотензом и эналаприлом у больных АГ с метаболическими изменениями

Выводы

1.      У больных АГ с метаболическими изменениями физиотенз и эналаприл оказывают равнозначное воздействие, как на показатели офисного САД и ДАД, так и на показатели среднесуточного, среднедневного и средне-ночного САД и ДАД.

2.    Физиотенз, в отличие от эналаприла, уменьшает средне-суточную и среднедневную ЧСС у пациентов со склонностью к тахикардии. Анализ двойного произведения подтверждает безопасность приема препарата.

3.      Снижение ОПСС наблюдалось в течение терапии, как физиотензом, так и эналаприлом, однако физиотенз достоверно уменьшает ММЛЖ и ИММЛЖ у больных АГ с метаболическими изменениями.

4.  Физиотенз оказывает благоприятное влияние на суточный профиль САД у больных АГ с метаболическими изменениями, уменьшая количество пациентов с недостаточным снижением АД в ночное время (non-dipper) и увеличивая количество пациентов с адекватным снижением АД в ночное время (dipper).

5.   Физиотенз уменьшает величину и скорость утреннего подъема АД, что делает его перспективным препаратом для профилактики церебральных и кардиальных осложнений АГ.