Иммунология и Вакцины: Случаи из практики

Обструктивный бронхит на фоне острого респираторного заболевания у ребенка 8 лет.

Диагноз: Обструктивный бронхит, на фоне острого респираторного заболевания.

Больная О. Возраст - 8 лет. Пол - женский. Направлена детской поликлиникой. Дата поступления - 30.10.98г. Учащаяся - 2-й класс. Состоит на учете в туберкулезном диспансере с 1997г.

Диагноз

• При направлении: астматический бронхит, острая пневмония?
• Сопутствующий – туберкулез?
• При поступлении: астматический бронхит, острая пневмония?
• Окончательный (клинический): обструктивный бронхит.

Исход заболевания - выздоровление.

Жалобы больного

Жалуется на кашель, одышку, повышенную температуру, головную боль, недомогание, слабость.

Объективно:

Кашель носит приступообразный характер, громкий, лающий, сухой. Одышка появляется в покое и при физической нагрузке.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 26.10.98г., когда впервые появился насморк, к которому вскоре присоединился кашель; температура поднялась до 37,9°C. Через два дня насморк исчез. 29.10.98г. у больной появилась экспираторная одышка с тенденцией к нарастанию. Участковым педиатром был заподозрен астматический бронхит, амбулаторно проводилось лечение теофедрином - без эффекта. 29.10.98г. - направлена на стационарное лечение с диагнозом: астматический бронхит, острая пневмония?

Из перенесенных инфекционных заболеваний: ОРЗ, грипп - часто (через каждые два - три месяца); ангины - часто, в 4 года перенесла гнойную ангину, без осложнений; ветряная оспа - в 4 года; паротит - в 5лет. Инфекционные заболевания были средней тяжести, неосложненные.

В октябре 1996г. - операция удаления аденоидов. В 1997г. была госпитализирована по поводу острого бронхита в детское отделение. Было проведено лечение: бисептол, кетотифен, бромгексин.

Контакт с туберкулезными больными отрицает. В 1997г. была поставлена на учет в туберкулезный диспансер в связи с положительными пробами на туберкулез.

Объективное состояние при поступлении

Температура - 37,1°C. Общее состояние средней тяжести. Вялая. Положение в постели свободное, естественное. Физическое развитие: рост - 120см, масса тела - 35 кг. Телосложение правильное, питание пониженное. Конституциональный тип - астенический. Кожа - бледная, сухая, чистая. Видимые слизистые бледные. Подкожно - жировой слой развит слабо. Тургор тканей - нормальный, упругий. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены.

Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа - отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Кашель - сухой, приступообразный, безболезненный. Тип дыхания - смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. Имеется экспираторная одышка. Число дыханий - 24 в 1 минуту. Отношение Д/П - 1/4. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично. Пальпация безболезненная, голосовое дрожание усилено. Перкуторно - коробочный характер звука.

Нижние границы легких:

место перкуссии правое легкое левое легкое среднеключичная линия VI ребро - средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро лопаточная линия Х ребро Х ребро.

Аускультация: дыхание жесткое. Выслушиваются свистящие множественные сухие хрипы. Шум трения плевры отсутствует.

Предварительный диагноз: обструктивный бронхит, на фоне острого респираторного заболевания.

План обследования

• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Рентгенологическое обследование легких.
• Кровь на RW, ВИЧ.
• Иммунограмма.
• Трахеобронхоскопия.
• ЭКГ.
• Консультация ЛОР.

При астматическом бронхите типичны повторяющиеся приступы удушья с экспираторной или смешанной одышкой, приступообразный кашель затяжного характера, дистанционными свистящими хрипами, разнообразными сухими хрипами в легких, инфизематозным вздутием грудной клетки. Клиническая картина при астматическом бронхите сходна с клиническим течением заболевания курируемой больной. Однако первые приступы бронхиальной астмы у большинства детей появляются в возрасте 2 - 5 лет, курируемой же больной - 8 лет.

При бронхиальной астме основным дифференциально - диагностическим признаком является аллергический анамнез; у данной больной аллергологический анамнез не отягощен. Для детей с бронхиальной астмой характерен эозинофильный лейкоцитоз в анализах крови, у нашей больной эозинофилы - 2%. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки для бронхиальной астмы характерны вздутие легочной ткани, усиление сосудистого рисунка, расширение корней, ателектазы, легочные инфильтраты. Данные изменения не выявлены на рентгенограмме курируемой больной. Следовательно, диагноз астматический бронхит не подтверждается у больной О.

Учитывая, что у девочки положительные пробы на туберкулез и она состоит на учете в туберкулезном диспансере, необходимо провести дифференциальный диагноз с туберкулезом легких. Для туберкулеза характерны проявления интоксикации - снижение аппетита, общее недомогание, вялость, стойкий субфебрилитет, умеренно увеличенное СОЭ, увеличение периферических лимфатических узлов, очаговые и инфильтративные изменения в легких, особенно сопровождающиеся реакцией корня. Эти проявления отсутствуют у курируемой больной, в анамнезе отсутствует контакт с туберкулезными больными.

Проведенный дифференциальный диагноз позволяет подтвердить наличие у курируемой больной обструктивного бронхита.

Клинический диагноз

Обструктивный бронхит, наступивший на фоне острого респираторного заболевания.

Лечение

• Режим полупостельный.
• Диета - стол 15, повышенное количество жидкости, продукты, содержащие повышенное количество витаминов, исключить аллергизирующие продукты.
• Учитывая отсутствие выраженной интоксикации антибактериальная терапия не назначена.
• Отхаркивающие средства: мукалтин - по 1 таблетке 3 раза в день.
• Антигистаминные препараты: супрастин - 1 ml 2 раза в день в/м .
• Препараты, стимулирующие иммунитет,
• антиоксиданты и стабилизаторы клеточных мембран (витамины E и А).
• Для снятия бронхоспазма - эуфиллин 2,4% - 4 ml на 200 ml физиологического раствора в/в капельно, через 2-3 дня - по 0,125 г. 2 раза в сутки.
• ФТЛ: УВЧ - и СВЧ - терапия.
• ЛФК - ежедневно.
• Лечение в пульмонологических санаториях: гг. Анапа, Геленджик, Ялта.

Профилактика

• Диспансерное наблюдение педиатра (снятие с учета при отсутствии обострений в течение двух лет.
• Закаливание, ЛФК.
• Санация очагов хронической инфекции.
• Весной и осенью - антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты.

Дневник

Дата Субъективное и объективное состояние больного Режим, диета, назначения     1.11.98г. Температура: 36,8°(утром) 37,1°(вечером) Р - 80 уд. в 1 мин. Д - 20 в 1 минуту АД - 100/60 мм.рт.ст. Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на кашель, недомогание, слабость. Отмечает, что кашель стал не таким частым. Сон прерывается кашлем, аппетит снижен. Зев - чистый. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание поверхностное, ритмичное. Имеется экспираторная одышка. Дыхание жесткое. Выслушиваются свистящие множественные сухие хрипы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены. Стол 15. Режим полупостельный. Дыхательная гимнастика. Эуфиллин 2,4% - 4 ml на 200 ml физиологического раствора в/в капельно. Мукалтин - по 1 таблетке 3 раза в день. Супрастин - 1 ml 2 раза в день в/м. Поливитамины 1 драже 3 раза в сутки.     5.11.98г. Температура: 36,2° (утром) 36,5°(вечером) Р - 78 уд. в 1 мин. Д - 18 в 1 минуту АД - 100/60 мм.рт.ст. Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на кашель (редкий, влажный). Сон стал спокойнее, появился аппетит. Зев - чистый. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует. Дыхание жестковатое. Выслушиваются единичные сухие хрипы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены. Стол 15. Режим полупостельный. Дыхательная гимнастика. ЛФК. Эуфиллин по 0,125 г. 2 раза в сутки. Мукалтин - по 1 таблетке 3 раза в день. Супрастин - 1 ml 2 раза в день в/м. Поливитамины 1 драже 3 раза в сутки. ФТЛ - УВЧ.     9.11.98г. Температура: 36,4° (утром) 36,5°(вечером) Р - 72 уд. в 1 мин. Д - 18 в 1 минуту АД - 100/60 мм.рт.ст. Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на кашель (редкий). Сон спокойный, крепкий, появился аппетит. Зев - чистый. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует. Дыхание жестковатое. Выслушиваются единичные сухие хрипы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены. Стол 15. Режим полупостельный. Дыхательная гимнастика. ЛФК. Эуфиллин по 0,125 г. 2 раза в сутки. Мукалтин - по 1 таблетке 3 раза в день. Поливитамины 1 драже 3 раза в сутки. ФТЛ: СВЧ - терапия.

В результате проведенного лечения субъективно и объективно наблюдается положительная динамика в течении заболевания. Прогноз благоприятный.