Материалы симпозиума, состоявшегося с 16 по 18 июня 1995 г. в Брюсселе при финансовой поддержке Европейской научной рабочей группы по гриппу (ЕНОГП, ESWI).

Приглашенный редактор Claude Hannoun, редакционная коллегия Claude Hannoun,

Claude Le Pen,Clyde B. Schechter, технический редактор Richard J. Miln.

Данные материалы, как связанные с организацией образования, опубликованы при финансовой поддержке Европейской научной рабочей группы по гриппу (ЕНОГП), субсидируемой компаниями Biocine, Medeva International, Pasteur Merieux MSD, SmithKline Beecham Biologicals и Solvay Pharma ©1996 Adis International Limited. За издателем сохраняется исключительное право на публикацию во всех странах мира и на всех языках. Для воспроизведения, передачи или хранения данной публикации в любой форме и с использованием любых механических и электронных средств, включая фотокопирование, запись или применение систем для хранения и поиска информации, необходимо письменное разрешение владельца авторского права.

Несмотря на то, что материалы для публикации подбирались крайне тщательно, Издатель, его сотрудники и представители не несут ответственности за ценность информации, за все ошибки, пропуски и неточности и все связанные с ними последствия. Включение или исключение из публикации каких-либо материалов не означает согласия или несогласия с ними. Высказанные в публикации мнения не всегда совпадают с точкой зрения Издателя, Редактора, Приглашенных редакторов, Редакционной коллегии и Спонсора.

Наличие кода в колонтитуле первой страницы статьи, опубликованной в данном журнале, означает согласие владельца авторского права на копирование статьи для личного пользователя персонала или внутреннего пользования конкретных клиентов. Однако это согласие может быть получено только при условии уплаты копирующим лицом установленного сбора за каждую копию издания через Центр защиты авторских прав Copyright Clearance Center Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, Massachusetts 01923, США за копирование в размерах, превышающих разрешенные статьями 107 или 108 Закона о защите авторских прав США. Это разрешение не распространяется на другие виды копирования, такие как копирование для широкого распространения, в целях рекламы или продвижения продукта, в целях создания новых коллективных трудов или для перепродажи.

Журнал PharmaEconomics включен в базы данных EMBASE, Current Contents/Clinical Medicine, BIOSIS® Database, International Pharmaceutical Abstracts (IPA), Research Alert и SciSearch. В настоящее время мы обратились с просьбой о включении журнала в базы данных Index Medicus и Medline.

Оценка последствий вакцинации против гриппа. Северо-американский подход

David S. Fedson
Отдел медицины, Медицинский факультет Университета Виргинии, Шарлоттсвиль, штат Виргиния, США.

Резюме

Недавно проведенные в Канаде и США исследования показали, что вакцинация против гриппа позволяет предотвратить приблизительно от 30% до 50% всех случаев госпитализации и смерти по поводу пневмонии и гриппа, ежегодно регистрируемых среди лиц старшего возраста во время продолжающихся по 3 месяца вспышек гриппа. При проведении этих демографических исследований использовались ретроспективные методы анализа и большие компьютеризированные административные базы данных. Кроме того, более ранние исследования экономической эффективности были дополнены исследованием планов системы страховой медицины, показавшим, что вакцинация против гриппа может быть экономичной.

В течение 1980-ых гг. и в начале 1990 гг. использование противогриппозной вакцины в США и Канале возрастало, хотя для возмещения затрат на вакцинацию применялись различные методы. Возможно, опыт североамериканских стран, касающийся клинической эффективности, эффективности затрат и эпидемиологии вакцинации против гриппа сможет помочь европейским ученым и должностным лицам в области здравоохранения получить полезное, хотя иногда ограниченное, представление об этих вопросах и проанализировать их собственных усилия, направленные на совершенствование методов вакцинации против гриппа.

Врачи, представителя руководящих инстанций здравоохранения и широкие круги населения в целом имеют общее представление о влиянии гриппа на их здоровье и благосостояние. Нелегко забыть ни свои собственные ощущения во время болезни, ни нарушения нормальной жизни общества в период эпидемии. Несмотря на то, что возможность профилактики гриппа с помощью противогриппозной вакцины существует уже в течение нескольких десятилетий, с вакцинацией конкурирует становящаяся все более интенсивной потребность в средствах на профилактику и лечение других заболеваний. В результате по обе стороны Атлантического океана все больше и больше признают необходимость точного определения социальных и экономических последствий гриппа и его профилактики. Такие усилия сейчас предпринимаются в Европе, и недавний опыт США и Канады может оказаться полезным для европейских стран.

В данной статье мы рассматриваем полученные недавно в демографическом исследовании доказательства клинической эффективности вакцинации против гриппа и ставим вопрос о полезности и целесообразности вакцинации против гриппа для отдельных лиц и для общества в целом. Затем мы рассмотрим приобретенный недавно опыт проведения вакцинации, а именно: эпидемиологию применения вакцины на микроуровне врачебной практики и на макроуровне отдельных стран. В заключение будет рассмотрен вопрос об актуальности опыта североамериканских стран в связи усилиями, предпринимаемыми в настоящее время в странах Европы и направленными на решение этих же вопросов.

1. Клиническая эффективность вакцинации против гриппа

В течение нескольких десятилетий все выводы об эффективности вакцинации против гриппа лиц старшего возраста, образующих группу высокого риска, были основаны на результатах небольшого числа клинических испытаний и ретроспективных исследований, большая часть которых проводилась в закрытых популяциях (таких как дома престарелых или изолированные поселения). Поскольку органы общественного здравоохранения США и Канады рекомендуют вакцинировать всех лиц пожилого возраста, проведение рандомизированных контролируемых испытаний по изучению вакцинации против гриппа уже не считается обоснованным. Поэтому в проведенных недавно исследованиях с целью оценки эффективности плановой вакцинации использовались ретроспективные методы анализа.

В Таблице I показаны результаты трех последних крупных демографических исследований, посвященных проблеме вакцинации против гриппа лиц в возрасте 65 лет и старше.[1-4] В исследованиях, проведенных в Мичигане и Манитобе [1, 2, 4] была использована методология "случай-контроль", тогда как исследование, проведенное в Миннесоте[3], представляло собой ретроспективное когортное исследование. Эффективность вакцинации в каждом году исследования выражали в виде выраженного в процентах уменьшения числа всех случаев госпитализации по поводу пневмонии и гриппа в течение эпидемического периода, продолжительность которого считали равным 3 месяцам. Вакцинация против гриппа во все без исключения годы приводила к уменьшению числа госпитализаций на 30%-50%. Поскольку инфекции, вызванные вирусом гриппа, были причиной лишь части этих заболеваний, то очевидно, что эффективность вакцины по предотвращению заболеваний, вызванных родственными вирусу гриппа патогенами, была намного выше уровня эффективности, показанного в таблице.

Аналогичное снижение смертности, независимо от вызвавшей ее причин, показано также в исследованиях, проведенных в Мичигане и Манитобе [2, 3] И в этом случае эффективность предотвращения с помощью вакцинации смертности, специфичной для вируса гриппа, была намного выше. Таким образом, в исследованиях "3М" (Мичиган, Миннесота, Манитоба) были получены новые неопровержимые доказательства медицинской целесообразности вакцинации против гриппа.

Таблица I. Оценка клинической эффективности противогриппозной вакцинации лиц от 65 лет и старше при использовании в качестве критерия оценки уменьшения госпитализаций по поводу гриппа и пневмонии^а

Заболевание Место проведения исследования Эпидемический сезон Тип вируса гриппа Клиническая эффективность (%) 95%-ый ДИ Ссылка Пневмония и грипп, первый диагноз Манитоба 1982-1983 1985-1986 H3N2 H3N2 38 35 11,57 8,54 2 2   Мичиган 1989-1990 1989-1990 1991-1992 H3N2 B H3N2 45 31 32 14,64 4,51 7,50 1 4 4 Пневмония и грипп, все диагнозы Манитоба 1982-1983 1985-1986 H3N2 H3N2 37 39 15,53 19,53 2 2   Миннесота 1990-1991 1991-1992 1992-1993 В H3N2 H3N2/В 57 52 49 21,91 27,76 19,78 3 3 3

^а В исследованиях, проведенных в Мичигане и Манитобе, была использована методология "случай-контроль"; исследование, проведенное в Миннесоте, представляло собой ретроспективное когортное исследование. Во всех трех исследованиях для контроля за состояниями высокого риска был использован метод множественного регрессионного логистического анализа. В столбце "Пневмония и грипп" [в соответствии с 9-ым пересмотренным Клинического варианта "Международной классификации заболеваний" (ICD-9-CM) этим заболеваниям присвоены коды 480-487] указано общее число госпитализаций в течение периода эпидемии гриппа продолжительностью 3 месяца.
Сокращение: ДИ = доверительный интервал

2. Целесообразна ли вакцинация против гриппа?

При рассмотрении вопроса о целесообразности вакцинации против гриппа врачи и работники здравоохранения часто не замечают различия между понятиями действенность вакцинации и эффективность вакцинации. Вакцинация может быть очень действенной, но если получившие ее люди заболевают вместо одного предотвращенного заболевания другим, то в результате клиническая эффективность вакцинации будет равна нулю. Авторы всех перечисленных выше исследований сообщают о клинической эффективности вакцинации против гриппа в тех случаях, когда ее производили в обычных клинических обстоятельствах. Они продемонстрировали, что вакцинация против гриппа не сопровождается или почти не сопровождается "возмещением" заболеваемости и смертности. Тем не менее, они не дали исчерпывающего ответа на вопрос о том, кто выигрывает от вакцинации - индивидуум или общество в целом.

Вопрос о целесообразности вакцинации против гриппа для отдельных лиц важен постольку, поскольку многие, особенно врачи, по-прежнему считают пневмонию "прерогативой старости".[5] Они имеют в виду, что заболевшие пневмонией как осложнением гриппа уже настолько больны, что им лучше поскорей умереть от гриппа, чем позже от затяжного заболевания. Однако современные научные наблюдения отвергают представления о пневмонии как болезни старческого возраста. Эту формулировку следует изменить следующим образом: "Какой исход ожидает пациентов с пневмонией (развившейся как осложнение гриппа)?

Ответ на этот вопрос пытались получить ученые, проводившие исследование в Канаде[6]. В течение 5 лет после выписки из больницы проводилось проспективное наблюдение за лицами пожилого возраста, которые были госпитализированы по поводу развившейся на фоне гриппа пневмонии. Наблюдение проводилось с целью определения вероятности дальнейших исходов: повторной госпитализации, помещения в дом престарелых или смерти [6]. Для расчета этой вероятности использовали функцию опасности, которая является производной модели пропорциональных опасностей Кокса. Результаты сравнивали с результатами лиц из контрольной группы, не перенесших госпитализацию. Хотя согласно полученным результатам, исходы в группе перенесших госпитализацию были несколько хуже, чем в контрольной группе, стало ясно, что через 5 лет после госпитализации большинство пациентов были живы и проживали дома. Поскольку первые эпизоды пневмонии у многих из этих пациентов можно было бы предотвратить, то можно сделать обоснованный вывод о том, что прерогативой старости правильнее считать вакцинацию, а не пневмонию.

Вопрос о том, целесообразна ли вакцинация против гриппа для общества в целом, часто пытаются решить с помощью анализа эффективности затрат и/или сравнения затрат и результатов. Этому вопросу были посвящены несколько исследований, проводившихся в США [3, 7, 8] и одно, проводившееся в Канаде[9]. Наиболее глубоко этот вопрос был изучен в рамках анализа эффективности затрат, в котором использовались данные начиная с 1970-ых гг., и который был проведен Бюро технической оценки проектов при Конгрессе США (ОТА) [7]. Методы и результаты исследования ОТА были подробно рассмотрены в журнале PharmacoEconomnics 1992 г. [10] Вкратце, результаты этого анализа показали экономическую целесообразность вакцинации против гриппа лиц старше 65 лет. Стоимость вакцинации более молодых людей, для достижения 1 года жизни с учетом изменения качества жизни (QALY), составит от 23 до 258 долларов США (1978) [7, 10]. Как и в большинстве других исследованиях эффективности затрат, эти результаты не учитывают будущие затраты на медицинское обслуживание.

В течение последних 15 лет исследование ОТА повторно не проводилось. С учетом изменений в организации общественного здравоохранения США, произошедших за это время, в особенности авансированной оплаты ухода за пожилыми людьми в больницах, сегодня результаты оценки эффективности затрат на вакцинацию против гриппа, должны были бы быть иными. Тем не менее, различие между более поздними и более ранними оценками, скорее всего, небольшое. Одно из преимуществ анализа эффективности затрат заключается в том, что они позволяют сравнивать относительную экономическую выгоду различных профилактических, скрининговых и лечебных вмешательств. Такое сравнение было выполнено в США в 1992 г. для лиц от 65 лиц и старше [11]. Согласно полученным результатам лишь три вида вмешательств можно считать рентабельными: вакцинацию против гриппа, пневмококковую вакцинацию и тест Папаниколау (мазок из шейки матки), 1 раз в 3 года для женщин, ранее не подвергавшихся такой проверке. Все другие вмешательства обходятся дорого, хотя многие из них считаются высоко или по крайней мере приемлемо рентабельными (например, стоимость операции коронарного шунтирования составляет 7790 долларов в США с учетом QALY, а тромболиз с применением стрептокиназы - 24624 долларов США из расчета на 1 год спасенной жизни).

В двух последних исследованиях, проведенных в США, была выполнена оценка экономической выгоды вакцинации против гриппа в контексте организаций страховой медицины [3, 8]. Данные обсуждавшегося выше исследования, проведенного в Миннесоте, позволяют провести параллельное сравнение клинической эффективности и эффективности затрат на вакцинацию против гриппа в течение трех эпидемических сезонов [3]. Как показано в Таблице II, точечные оценки для двух исходов, в целом, аналогичны, хотя в отношении предотвращения госпитализаций по поводу пневмонии и гриппа вакцинация, возможно, более эффективна с клинической, чем с экономической точки зрения, тогда как в отношении госпитализаций по поводу застойной сердечной недостаточности это не настолько очевидно. Тем не менее, имеющийся уровень клинической эффективности является обоснованным ориентиром для соответствующего уровня эффективности по затратам.

О другом анализе эффективности затрат сообщают исследователи, проводившие программу здравоохранения Кайзер Перманент в Орегоне [8]. В этом исследовании сметная стоимость одной дозы противогриппозной вакцины, составила за 9-летний период (1980/81 - 1988/89) в среднем 7,11 долларов США. Для лиц старшего возраста, относящихся к группе высокого риска, чистая экономия составила 6,11 долларов США (95%-ый доверительный интервал ДИ:0,23 - 11,53 доллара США) из расчета на 1 вакцинацию. Однако для лиц, не относящихся к группе высокого риска, чистая стоимость одной вакцинации составляла 4,82 доллара США (ДИ: 3,34 - 7,06 долларов США). В целом, система страховой медицины позволила сэкономить 1,10 долларов США (ДИ: 3,36 - 4,71 долларов США) на прямые затраты на оказание медицинской помощи из расчета на 1 дозу вакцины для лиц пожилого возраста. Несмотря на широкий размах 95%-го ДИ, результаты исследования Кайзер Перманент согласуются с результатами более раннего исследования ОТА и более позднего исследования, проведенного в Миннесоте, свидетельствуя об эффективности затрат на ежегодную вакцинацию от гриппа лиц пожилого возраста.

Таблица II. Клиническая эффективность и эффективность затрат на вакцинацию от гриппа, по данным исследования, проводившегося в Миннесоте в течение трех эпидемических сезонов (по данным Nichol et al.[3])

Заболеваниеа 1990-1991 1991-1992 1992-1993   Уменьшение госпитализаций (%) Снижение затрат (%)в Уменьшение госпитализаций (%)б Cнижение затрат (%)в Уменьшение госпитализаций (%)б Снижение затрат (%)в Пневмония и грипп 57 44 52 52 49 33 Все острые и хронические респираторные заболевания 36 38 39 47 27 (6)г Застойная сердечная недостаточность (27)г 43 38 68 (5)г (23)д

^а Госпитализация в связи с заболеванием, указанным в качестве диагноза в медицинском заключении при выписке больного.
^б Уменьшение (выраженное в процентах) госпитализаций из расчета на 1000 вакцинированных лиц по сравнению с 1000 невакцинированных.
^в Снижение (выраженное в процентах) средних затрат на госпитализацию из расчета на одного вакцинированного по сравнению с одним невакцинированным испытуемым.
^г 95%-ые доверительные интервалы для значений, указанных в круглых скобках, включают 0.

3. Эпидемиология вакцинации против гриппа

В последнее время в США и Канаде проведено большое количество исследований, посвященных практическим аспектам вакцинации[12, 14]. В целом, эти исследования показали, что хотя большинству врачей известно о необходимости вакцинации пожилых пациентов и пациентов из группы высокого риска, они часто не реализуют эти знания в своей клинической практике. Для повышения уровня вакцинации как во врачебных кабинетах амбулаторных учреждениях[15], так и в больницах [16] обычно требуются организационные и административные перемены. Однако, несмотря на полученные в этих исследованиях полезные данные, они почти не содержали информации об эпидемиологии назначения вакцины практикующими врачами.

Авторы одного интересного сообщения из Манитобы обращают особое внимание на важность иммунизации на базе больниц.[17] Это исследование показало, что в период вакцинации против гриппа 1982-1983 гг. из больниц было выписано около 8% всех больных пожилого возраста. Однако во время последовавшего за ним эпидемического периода на эту возрастную группу пришлось 47% всех случаев госпитализации по поводу гриппа и 67% всех случаев смерти. Как ни удивительно, уровень вакцинации против гриппа среди этих выписанных из больницы пациентов составил всего 9%, т.е. менее половины от уровня вакцинации среди лиц, которые в период вакцинации посещали врача амбулаторно, а не были госпитализированы. Авторы сообщения обращают внимание на необходимость совершенствования модели вакцинации на микроуровне, т.е. во врачебных кабинетах и больницах.

Больше известно об использовании противогриппозной вакцины в США и Канаде на государственном уровне. В начале 1980-ых гг. уровень применения вакцины в Канаде был ниже, чем в США, однако к концу 1980-ых гг. уровень вакцинации в этих двух странах сравнялся, после чего кривая вакцинация в обеих странах устойчиво возрастала. В 1993 г. показатель распределения вакцины в обеих странах составлял приблизительно 140 доз из расчета на 1000 человек, а среди лиц пожилого возраста показатель вакцинации достигал 40-45%.[19]

Тот факт, что показатель вакцинации в США и Канаде достиг одинакового уровня, не удивителен, если учесть, что рекомендации органов общественного здравоохранения в обеих странах были практически идентичными. Однако механизмы осуществления этих рекомендаций существенно различались. В Канаде приблизительно 90% всех продаваемых доз противогриппозной вакцины были приобретены местными органами здравоохранения и бесплатно распределены между практикующими врачами. Затем затраты врачей на введение вакцины были возмещены. В отличие от этого, до 1993 г. федеральные правила США прямо запрещали Фонду медицинской помощи престарелым возмещать затраты врачей на вакцинацию, и большинству пожилых людей приходилось оплачивать вакцинацию самостоятельно. Однако в 1993 г. Фонд медицинской помощи престарелым, наконец, получил такое разрешение, и, согласно неопубликованным данным за 1994 г., в этом году противогриппозную вакцину получили приблизительно 60% всех граждан в возрасте 65 лет и старше (R. A. Strikas, личное сообщение). Соответствующие данные из Канады в настоящее время отсутствуют.

4. Актуальность опыта североамериканских стран для стран Европы

Опыт вакцинации против гриппа в США позволяет отметить некоторые интересные сходства и различия с опытом стран Европы. Если говорить об изучении действенности вакцины, в Европе повсеместно проводились рандомизированные контролируемые испытания. Одним из последних примеров является проводившееся в Нидерландах исследование эффективности вакцинации против гриппа, как средства для профилактики заболевания, идентифицируемого по клиническим и серологическим признакам.[20] Однако, едва ли этот подход когда-либо будет использоваться в США или Европе для оценки защиты от более серьезных последствий гриппа, таких как госпитализация и смерть.

В качестве альтернативы рандомизированным контролируемым испытаниям при исследовании эффективности вакцинации все шире применяются ретроспективные методы.[21] В исследованиях, проводившихся в Мичигане, Манитобе и Миннесоте, эти методы успешно применялись для оценки эффективности противогриппозной вакцины, назначавшейся лицам по месту их постоянного проживания. Аналогичные исследования могут быть легко проведены и в странах Европы.

Североамериканские исследования продемонстрировали преимущества использования в исследованиях вакцинации больших административных баз данных.[2, 3] Поскольку в этих исследованиях использовались данные, в плановом порядке собранные в других целях, дополнительные издержки на изучение вопросов, связанных с вакциной, оказываются низкими. Более того, статистические преимущества изучения вакцинации в этих больших популяциях могут быть замечательными. Поскольку компьютерные программы для такого исследования уже разработаны и обоснованы, теперь и в США, и в Канаде возможна ежегодная текущая оценка клинической эффективности вакцинации против гриппа. Аналогичные большие административные базы данных для медицинских служб существуют в ряде стран Европы. Хотя маловероятно, что они содержат информацию о вакцинации отдельных пациентов, такие базы данных могут использоваться для изучения многих аспектов гриппа и вакцинации против гриппа.

На вопрос о том, насколько вакцинация против гриппа целесообразна для отдельной личности, нелегко ответить с помощью только лишь научных исследований, хотя типичное представление о пневмонии, как о болезни старческого возраста, возможно, на некоторое время сохранится. Тем не менее, дополнительная научная информация об отдаленных исходах заболевших пневмонией пациентов в Европе была бы исключительно полезной. Методы проведения таких исследований очень просты, и могут применяться в условиях Европы. Когда общество пытается ответить на вопрос об экономической целесообразности профилактики гриппа, важно иметь в виду, что непредотвращенный грипп потребует собственных расходов. Важнейший выбор, который должно сделать общество заключается в следующем: либо заплатить меньшую сумму за профилактику заболевания, либо платить за лечение непредотвращенной болезни. Работники здравоохранения часто забывают об этой простой истине, когда их просят откорректировать бюджет здравоохранения так, чтобы он включал возросшие затраты на вакцинацию против гриппа.

Анализ эффективности затрат может внести ясность в эти обсуждения различными способами. Такие исследования все шире используются для того, чтобы обосновать разного рода вмешательства[22]. Они часто представляют собой просто полезную меру, позволяющую оценить различные профилактические, скрининговые и лечебные мероприятия, на фоне которых вакцинация кажется очень привлекательной.[11, 23] Когда такие исследования проводятся одновременно в нескольких странах, сделанные на их основании выводы можно считать высоко устойчивыми. [24]

Тем не менее, использование результатов анализа эффективности затрат для реализации эффективной политики здравоохранения может оказаться сложной задачей. Представители органов здравоохранения обычно мыслят на уровне отдельных категорий бюджета. Им бывает сложно узнать в деньгах, сэкономленных на медицинских услугах или бюджете больниц, те деньги, которые были затрачены при проведении вакцинации на службы общественного здравоохранения, первичной медико-санитарной помощи и на фармацевтические средства. Поэтому должностные лица, которые считают своим предназначением охрану различных бюджетов, а не общественного здоровья, могут не заметить альтернативных издержек, обусловленных непредотвращенным гриппом. [25]

Более того, ни в Северной Америке, ни в странах Европы не получено никаких убедительных доказательств того, что результаты анализа эффективности затрат непосредственно влияют на государственные решения, приводящие к более широкому использованию вакцины против гриппа. В США чиновники Фонда медицинской помощи престарелым игнорировали результаты исследования ОТА в течение более чем 10 лет. Что касается Европы, то анализ эффективности затрат не сыграл никакой роли в том, что Испания заняла ведущее место среди всех развитых стран по применению противогриппозной вакцины[26]. Тем не менее, по крайней мере некоторые страны Европы могут по-прежнему испытывать необходимость в оценке влияния гриппа на здоровье и затраты, а также оценке эффективности затрат на его профилактику. Для этих государств сравнение с опытом североамериканских стран имеет лишь ограниченную ценность [27], и им потребуется собирать собственные данные.

Почти никто не станет отрицать важность представлений об эпидемиологии гриппа, говоря о заболевании. Тем не менее, многие только теперь начинают осознавать важность эпидемиологии, как усилий, затрачиваемых на предотвращение этого заболевания. В США и Канаде до сих пор почти нет данных, описывающих микроэпидемиологию вакцинации против гриппа, за исключением данных, которые были собраны в рамках исследования вмешательств, проводившегося в масштабе групп населения [15]. В Европе документально подтвержден почти 9-кратный разброс показателя распространения вакцины среди врачей общей практики Уэльса (J. Watkins, личное сообщение, 1992). Учитывая широкие географические колебания в предоставлении таких дорогостоящих услуг медико-санитарной помощи как госпитализация, было бы удивительным не обнаружить аналогичных колебаний в распределении недорогих профилактических услуг. Для того чтобы продемонстрировать такие колебания параметров, характеризующих вакцинации против гриппа, потребуется приложить дополнительные усилия к изучению микроэпидемиологии практического проведения вакцинации.

Рис. 1. Распространение вакцины против гриппа в 18 развитых странах в 1992 г. На рисунке также указаны страны, рекомендующие проводить вакцинацию против гриппа всем лицам старшего возраста, и страны, возмещающие затраты на вакцинацию за счет государственного страхования или за счет страхования органами здравоохранения и социального обеспечения.
Д = Да; Н = Нет [27, 30]

По оси Y: Распределение вакцины: доз/1000 человек населения
По оси Х:

Испания Италия США Исландия Канада Франция Cтраны, рекомендующие вакцинацию для лиц старшего возрастаа Д Д Д Д Д Д Страны, возмещающие затраты на вакцинацию Д Д Н Н Д Д

 

Австралия Нидерланды Бельгия Великобритания Норвегия Португалия Cтраны, рекомендующие вакцинацию для лиц старшего возрастаа Д Н Д Н Д Д Страны, возмещающие затраты на вакцинацию Д Д Д Д Д Д

 

Дания Швейцария Швеция Новая Зеландия Финляндия Австрия Cтраны, рекомендующие вакцинацию для лиц старшего возрастаа Н Д Н Д Н Д Страны, возмещающие затраты на вакцинацию Н Н Н Н Д Н

^а В эту группу обычно включают лиц старше 64 лет
^б Возмещение затрат на вакцинацию за счет государственного страхования или за счет страхования органами здравоохранения и социального обеспечения.

Как в Северной Америке, так и в Европе значительно лучше представляют макроэпидемиологию гриппа. Недавно проведены исследования по сравнению не только распространения вакцины[26], но также политики в области вакцинации[26, 28] и механизмов возмещения затрат на вакцинацию, применяемых в разных странах[26]. Эти исследования показали, что, несмотря на то, что 80-ые гг. и начало 90-ых гг. ознаменовались растущим уровнем распространения вакцины в большинстве развитых стран, в 1992 г. (самый последний год, за который имеются данные) отмечено более чем 7-кратное различие в распределении вакцины в разных странах Европы (рис. 1).[26]

В странах Европы и за ее пределами отмечается несколько различий в политике вакцинации. Самые важные различия заключаются в принципе зависимости политики вакцинации от возраста (как правило, вакцинация лиц от 65 лет и старше) и/или возмещение затрат на вакцинацию за счет государственного страхования и страхования органами здравоохранения и социального обеспечения. Хотя результаты исследования имеют описательный характер и не подлежат статистическому анализу, они означают, что принцип зависимости политики вакцинации от возраста и государственное возмещение затрат на вакцинацию против гриппа может каким-то образом коррелировать с более высоким уровнем применения вакцины. Эта взаимосвязь не обязательно должна быть прямой: принцип зависимости политики вакцинации от возраста и государственное возмещение затрат на вакцинацию могут просто показывать общую готовность граждан данной страны участвовать в вакцинации. Тем не менее, какой бы ни была (прямой или косвенной) взаимосвязь между применением вакцины с одной стороны и политикой в области вакцинации и возмещением затрат на вакцинацию с другой стороны, различия между странами очевидны и часто весьма существенны. Они заслуживают пристального внимания по обе стороны от Атлантики.

5. Выводы

В последние годы ученые США и Канады, использовавшие ретроспективные методы исследования и применявшие их к большим административным базам данных, пролили некоторый свет на роль вакцинации. Кроме того, они оценили полезность вакцинации против гриппа для индивидуума и для общества, однако не нашли убедительных доказательств того, что научные данные (такие как результаты анализа эффективности затрат) играют существенную роль в изменении политики вакцинации против гриппа или в ее реализации. В исследованиях изучалась макроэпидемиология практической стороны вакцинации против гриппа и предполагаемая взаимосвязь между применением вакцины, с одной стороны, и политикой в области вакцинации и методами возмещения затрат на вакцинацию, с другой стороны; однако вопросы, связанные с микроэпидемиологией вакцинации против гриппа, требуют подробной разработки.

В Европе крупное сообщество, включающее ученых и работников здравоохранения, стремится лучше узнать проблему гриппа и его профилактики. Эти лица регулярно обмениваются информацией и пытаются разрешить наиболее важные общечеловеческие проблемы, которые ставят инфекции, вызываемые вирусом гриппа[29]. Возможно, европейские ученые обнаружат, что опыт, приобретенный в последние годы их коллегами из США и Канады, поможет им разобраться в собственных проблемах. В то же время они должны сознавать, что их собственные открытия продолжают служить источником ценной информации для североамериканских коллег.

Экономическая оценка гриппа и вакцинации против гриппа с точки зрения французских специалистов

Emile Levy
Университет Париж-Дофин, Париж, Франция.

Резюме

Проведенные во Франции с 1985 по 1989 гг. исследования затрат, связанных с заболеваемостью гриппом, показали важное экономическое значение относительной величины прямых и косвенных издержек.

В зависимости от точки зрения (Национального фонда страхования на случай болезни или общества) и метода определения косвенных затрат было предварительно подсчитано, что они могут в 1,5-9 раз превосходить прямые затраты.

Исследование затрат и результатов вакцинации против гриппа работоспособного взрослого населения показало, что вакцинация представляет собой экономически выгодную стратегию, хотя эти результаты зависели также от проблем, связанных с измерением косвенной выгоды, а также от эффективности вакцинации в реальных условиях.

Много лет назад, учитывая доводы, связанные со смертностью, но не в связи с социально-экономическим соображениями, системой медицинского страхования Франции было принято решение о поощрении вакцинации против гриппа лиц пожилого возраста посредством возмещения им стоимости вакцины. Вследствие этого показатель вакцинации в популяции старшего возраста стал быстро возрастать.

Однако охват вакцинацией других возрастных групп остается крайне низким. Поэтому необходима экономическая оценка целесообразности распространения вакцинации на эти группы с точки зрения общественного здравоохранения, а также оценка последствий широкой вакцинации для государственных средств.

Число проводившихся во Франции экономических исследований, посвященных вопросам гриппа или вакцинации против гриппа, крайне невелико. В течение последних 10 лет наша исследовательская группа имела возможность провести два исследования с целью оценки затрат в случае заболевания и одно исследование затрат и результатов. Исследованиями было охвачено взрослое население Франции при использовании невакцинированных лиц в качестве контроля.

1. Исследования затрат в случае заболевания

1.1. Первые оценки: Франция, 1985 г.

Это неопубликованное исследование[1] было проведено с использованием эпидемиологических (смертность, заболеваемость) и экономических (невыход на работу, удельные издержки на оказание медицинской помощи и средства на социальное обеспечение) данных с целью определения финансового влияния гриппа (и гриппоподобных заболеваний) на экономику Франции.

1.1.1. Прямые затраты

Прямые затраты на медицинское обслуживание рассчитывали следующим образом:

• Посещения врача общего профиля (ВОП): число посещений ВОП узнавали из списка ВОП, в котором врач указывал общее число посещений в связи с каждым заболеванием и оценивал их, выставляя счет пациенту.
  Лекарственные средства: на основании того же списка ВОП составляли смету с указанием общего числа, видов и дозировки лекарственных средств, предписанных больному ВОП; и другой образец лекарственного средства; оптовый торговец рассчитывал государственную цену на эти лекарства (т.е. сумму, заплаченную пациентом до возмещения затрат на лекарство Национальным фондом страхования на случай болезни (NHI)).
• Госпитализация в государственные и частные больницы: В рамках обследования, проводимого Министерством здравоохранения Франции, подсчитывали количество госпитализаций по поводу гриппа и его осложнений, продолжительность пребывания в каждой больнице[2]. В расчетах использовали среднюю величину затрат из расчета на 1 день лечения в государственных и частных больницах.

1.1.2. Косвенные затраты

Для расчета косвенных затрат использовали два подхода: финансовый подход и косвенный подход.

При финансовом подходе в расчет принимали следующее:

• " Средства на социальное обеспечение (трансфертные платежи) от NHI пациенту.
• " Потери, связанные с отчислениями при невыходе на работу
• " Потери дохода для тех, кто не вышел на работу, оцениваемые как одна треть от полной заработной платы (сэкономленные средства для торгово-промышленных предприятий).

В случае экономического подхода производственные потери оценивали, исходя из количества потерянных рабочих дней (в 1985 г. - приблизительно 10 миллионов), которое умножали на среднесуточную величину продуктивности. В настоящее время экономисты в области здравоохранения полемизируют по разным вопросам в связи с использованием этого метода; высказано мнение о возможности снижения производственных потерь посредством использования труда неполностью занятого населения[3, 4].

В Таблице I показаны полные медицинские затраты на грипп (1,038 миллионов французских франков, ФФ), которые первоначально попадают к компаниям и лицам, предоставляющим медицинские услуги; приблизительно 70% суммы предоставляет NHI, 30% предоставляют пациенты (включая индивидуальное страхование и взаимные фонды). Однако косвенные затраты (1,726 миллионов ФФ) полностью оплачивает NHI. Кроме того, NHI выплачивает взносы в фонд социального страхования (1,462 миллиона ФФ), связанные с нераспределенным доходом (3,207 миллиона ФФ). Эти две суммы денег, не потраченных фирмами, можно рассматривать как сбережения (4,669 миллиона ФФ), если не считать того, что они также являются мерой производственных потерь в реальном исчислении.

Фирмы и лица, предоставляющие медицинские услуги, получают прибыль, а больные и NHI несут потери.

На основании результатов первого исследования и эпидемиологических данных, полученных во Франции за период с 1970 г. по 1986 г., мы смогли обосновать три профиля гриппа в зависимости от тяжести эпидемии и рассчитать суммарные затраты, связанные с заболеванием для каждого из этих профилей (таблица II).

Таблица I. Финансовое влияние гриппа на экономику Франции, 1985 г. (миллионы французских франков)

Организации и лица, предлагающие медицинские услуги Система Национального фонда страхования на случай болезни Пациенты Фирмы Медицинское обслуживание   -331,7     Врачи 442 -512 -110,5   Лекарственные средства 512 -63,6 -205,1   Государственные больницы 79,5 -2,7 -15,9   Частные больницы 3,4 3,4 -0,7   Суммарные затраты на медицинское обслуживание 1038   -332   Невыход на работу         Средства на социальное обеспечение, предоставляемые NHI   -1726 + 1726   Взносы на социальное страхование, которые фирмы выплачивают NHI   -1462   +1462 Нераспределенные доходыа     -3207 +3207 Суммарные затраты, связанные с невыходом на работу   -3188 -1481 +4669 Баланс 1038 -3944 -1813 +4669

 

^а Доля дохода, которая не компенсируется системой Национального фонда страхования за время отсутствия на работе.

2. Последующие исследования

2.1. Переоценка ежегодных затрат на грипп (Франция, 1989 г.)

Используя те же источники данных, но для более позднего года (1989) мы предприняли новое исследование затрат, связанных с заболеванием, оценивая их с точки зрения системы NHI, и также с точки зрения общества[5].

Затраты на медицинское обслуживание, составлявшие 1,24 миллиарда ФФ, возмещались в размере 0,8 миллиардов ФФ. Система NHI предоставляла лишь 1,2 миллиарда ФФ в качестве компенсации рассчитанных суммарных 13 миллиардов ФФ, составлявших косвенные затраты в связи с невыходом на работу (Таблица III).

Согласно расчетам в 1989 г. суммарные затраты общества на грипп составили 14,3 миллиарда ФФ, общие затраты NHI - 1,9 миллиарда ФФ, при этом большое различие между этими величинами является следствием расчета косвенных затрат.

2.2. Новый подход к избыточным затратам во время эпидемического периода

Внимание другого исследования [6], начатого NНI, должно было быть сосредоточено на двух основных эпидемических месяцах (январе и феврале 1989 г.). Общие избыточные значения, зарегистрированные во время этих месяцев, по сравнению со значениями за тот же период 1988 г. (в отсутствие эпидемического периода) были отнесены на счет гриппа.

Эти избыточные затраты NHI в течение эпидемического периода 1989 г. включали следующее:

• посещения ВОП: 532,7 миллионов ФФ
• лекарства: 828 миллионов ФФ
• компенсация за дни отсутствия на работе: 372 миллионов ФФ
• Всего: 1732,7 миллиона ФФ

Эта новая смета несопоставима с предыдущим расчетом годовых затрат в 1989 г. Первая оценка выполнена для 12 месяцев 1989 г. вторая представляла собой косвенную оценку затрат на грипп в течение зимнего периода только на общие медицинские расходы, превосходящие затраты на грипп в течение того же периода года без эпидемии.

Таблица II. Три профиля суммарных затрат, связанных с гриппом. Франция, 1970 - 1986

Показатели Тяжесть эпидемии   Высокая Средняя Малая Годы 1981-1983 1985-1986 1980-82-84 Смертность. Количество случаев смерти за 1980-1986 гг. 2600 1500 750 Количество случаев диагностированного гриппа (миллионы) Всего Первые посещения врача 6 4.5 4.5 3.2 3.2 2.5 Количество предписанных лекарств 18 13 11 Количество госпитализаций 8500 6500 4500 Затраты на медицинское обслуживание (миллиарды ФФ)а 1.3 1.0 0.7 Невыход на работу. Количество потерянных рабочих и выходных дней (миллионы) 21 16 12 Косвенные затраты (миллиарды ФФ)а Производственные потери Средства на социальное обеспечение 12 2,3 9,3б 1,7 6 1,2

 

^а В ценах 1985 г.

^б Количество рабочих дней, умноженное на среднюю добавленную стоимость

Таблица III. Годовые затраты на грипп в 1989 г. (миллионы ФФ)

Система Национального фонда страхованияа Обществоб Посещения ВОП 363,95 494,20 Предписанные лекарственные средства 350,69 637,61 Госпитализации 92,39 115,49 Затраты на медицинское обслуживание 807,03 1247,31 Затраты, связанные с невыходом на работу 1121,30 13076,00 Общие затраты 1928,33 14323,31

 

^а Рассчитано исходя из избыточных медицинских расходов, в том числе расходов на грипп, только в течение января и февраля

^б Только на грипп, в течение 12 месяцев

3. Исследование соотношения затрат на вакцинацию против гриппа и результатов

Данное исследование[7, 8] представляло собой сравнение затрат и результатов и охватывало работающих взрослых людей в возрасте от 25 до 65 лет.

3.1. Основная структура модели исследования

Использована простая модель, позволяющая оценить чистую стоимость (или выгоду, результат), представляющую собой разницу между затратами на профилактику гриппа с помощью вакцинации и сбереженных средств.

1. Затраты на профилактику гриппа включали в себя:
   • Затраты на вакцину и вакцинации (С_В + С_назн.)
   • Затраты, связанные с побочным действием вакцины, если оно имело место (С_поб)
   • Затраты, связанные с содействием вакцинации (С_сод.)
2. Сбереженные средства (С_сб.) были получены в результате
   • Уменьшения медицинских затрат, сэкономленных на вакцинированных лиц (С_м)
   • Косвенных затрат (производственных потерь), сэкономленных благодаря уменьшению случаев невыхода на работу среди вакцинированных лиц (С_косв.)
3. Чистую стоимость вакцинации (выгоду) рассчитывают по формуле:
   С_сод.+ П_в[(С_В + С_назн.+ С_поб) - (С_м + С_косв.)( З_нв - З_в)],
   где П_в - часть популяции, охваченная вакцинацией; З_нв - заболеваемость гриппом среди невакцинированной части популяции; З_в - заболеваемость гриппом среди вакцинированной части популяции.

3.2. Гипотезы

В основном случае главные гипотезы, связанные с этой моделью, следующие:

• показатель эффективности
  (З_нв-З_в)/З_нв = 80%, где
  З_нв - заболеваемость гриппом среди невакцинированной части популяции; З_в - заболеваемость гриппом среди вакцинированной части популяции.
• Охват населения вакцинацией соответствует фактической норме для зимы 1989-1990 гг., т.е. 12%.
• Тяжесть эпидемии определяется 10%-ой заболеваемостью невакцинированной части населения
• Период иммунизации, эффект от которой сохраняется в течение 4-х лет, при этом эффективность линейно снижается, составляя 80% в первый год после иммунизации и 20% на четвертый год. Такой вариант представляет собой "наихудший сценарий" снижения эффективности вакцины.

3.3. Данные

Были использованы различные источники данных:

 

• Данные исследования, проводившегося среди военнослужащих армии Франции с целью сравнения заболеваемостью гриппом вакцинированных и невакцинированных лиц, работающих в офисах[9]
• Данные специального обследования, проводившегося с целью изучения охвата населения вакцинацией
• Список премиальных надбавок за медицинское обслуживание амбулаторных и стационарных больных.
• Национальные счета с указанием производственных потерь [10]
• Обследования населения с целью изучения демографических аспектов[11]

Таблица IV. Модель денежной выгоды вакцинации на основании данных о эпидемии гриппа, состоявшейся в 1989 г. во Франции

Суммарная чистая выгода (миллионов ФФ) Чистая выгода из расчета на 1 вакцинированного (ФФ) Основной случайа 715,12 211,43 Эффективность вакцины 65% 500,01 147,76 Эффективность вакцины 90% 858,50 25,70 Высокий уровень заболеваемостиб 1575,60 465,60 Низкий уровень заболеваемостив 141,48 41,81 Высокая учетная ставка для сбереженных средствг (7,5%) 1915,70 566,12 Средняя учетная ставка для сбереженных средствг (5,0%) 1944,30 574,57 Низкая учетная ставка для сбереженных средствг (2,5%) 1974,30 583,43 Низкий охват вакцинацией (27,65%) и малые затраты на информационную кампанию 1632,80 209,40 Средний охват вакцинацией (37,65%) и умеренные затраты на информационную кампанию 2213,70 208,50 Высокий охват вакцинацией (60%) и большие затраты на информационную кампанию 3530,60 208,70 50% уменьшение производственных потерь 168,86 49,90 Для проведения вакцинации не потребовалось дополнительного посещения врачад 792,24 234,12

^а Охват вакцинацией - 12%; эффективность вакцины - 80%; заболеваемость среди невакцинированного населения - 10%

^б Доля невакцинированных граждан - 17,5%; вакцинированных - 3,5%.

^в Доля невакцинированных граждан -5,0%; вакцинированных - 1,0%.

^г Исходя из предположения о линейном снижении эффективности вакцины в течение 4-х лет с 80% до 20%.

^д Исходя из предположения о том, что в одной трети всех случаев вакцинацию против гриппа выполняли во время внепланового посещения врача.

3.4. Результаты

Основные результаты представлены в Таблице 4. Согласно основному случаю вакцинация работающих взрослых представляет собой экономически выгодную стратегию, при реализации которой общая прибыль для французского общества составляет 715 миллионов ФФ, а индивидуальная прибыль для каждого вакцинированного лица - 211 ФФ. Вакцинация против гриппа экономически выгодна и обществу и индивидууму, хотя уровень прибыли для них неодинаков. Анализ чувствительности показал, что результат зависит от тяжести эпидемии, скорости снижения действенности вакцины и доли вакцинированных взрослых.

3.5. Обсуждение

Анализ чувствительности показал наличие критических точек, требующих более глубокого изучения:

• Показатель эффективности вакцинации в реальных условиях, вероятно, окажется ниже, чем было показано в исследовании, проводившемся в Армии Франции.
• Реальную стоимость производственных потерь необходимо измерять более точно.
• Условия реализации наиболее грандиозных программ вакцинации и затраты на них установлены недостаточно точно.

И отдельные лица, и фирмы относительно безразличны к пользе вакцинации, даже несмотря на то, что во время эпидемии производительность невакцинированных испытуемых может снизиться. В основе возникновения этого безразличия лежит подразумеваемый компромисс между нанимателем и служащими, о котором они договорились ради обоюдного спокойствия.

Если исключить из расчетов производственные потери, то затраты на вакцинацию окажутся более высокими, по сравнению с сэкономленными средствами, не израсходованными на медицинское обслуживание в случае заболевания гриппом.

Социальная экономика гриппа и вакцинации против гриппа в Европе

Karl G. Nicholson
Отдел тропических болезней и инфекционной медицины, Королевская лечебница Лейстер, Лейстер, Англия

Резюме

Хотя эффективность вакцинации против гриппа является доказанным фактом, стратегии вакцинации в разных странах Европы и их осуществление на практике существенно различаются. Исторически стратегии избирательной вакцинации против гриппа были основаны на доказанной эффективности противогриппозной вакцины для здоровых добровольцев, и на признании того факта, что осложнения гриппа и смерть поражают главным образом лиц пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями. Компании и организации, занимающиеся предоставлением услуг в сфере здравоохранения, сегодня сталкиваются со все в большей степени стареющим населением и дорогостоящими новыми технологиями, и с большой вероятностью будут все шире распространять стратегии иммунизации, если новые начинания окажутся более эффективными по затратам, чем уже применяемые мероприятия. Проведено несколько исследований эффективности вакцины, в которых внимание было сконцентрировано на когортах пожилых людей, относящихся и не относящихся к группам риска. В связи с этим, компании и организации, занимающиеся предоставлением услуг в сфере здравоохранения в Дании, Швеции Нидерландах и Веоикобритании, могут нуждаться в новых данных по эффективности вакцины для лиц пожилого возраста, не относящихся к группе риска, для того чтобы пересмотреть стратегии этих стран в области вакцинации. Скандинавским странам могут также потребоваться данные, демонстрирующие преимущества вакцинации для лиц, больных диабетом. Обзор последних исследований, проведенных в США, показал, что имеющиеся данные по эффективности вакцины и предотвращении с ее помощью госпитализаций и смерти больных, обусловленных гриппом, применимы и в Европе, однако оценка затрат на вакцину, эффективности затрат и всего экономического бремени, связанного с медицинским обслуживанием в амбулаторных и стационарных условиях, должна осуществляться с учетом особенностей конкретной страны.

Быстро растущие расходы на медицинские услуги в эру ограниченных ресурсов заставляют уделять особое внимание доказательным, медицинским и экономическим аспектам лечения и профилактики. Вакцину против гриппа рекомендуется применять выборочно для иммунизации лиц с высоким риском развития осложнений гриппа, однако во многих странах Европы уровень вакцинации, несмотря на национальные установки, по-прежнему остается низким.[1,2] Говоря о недостаточном применении вакцины, часто ссылаются на опасения, связанные с побочным действием вакцины, и сомнениями в ее эффективности. Проведено лишь небольшое количество клинических исследований по оценке эффективности затрат на вакцину против гриппа. Данная рабочая группа была основана для того, чтобы изучить наличие клинических, эпидемиологических и экономических данных по вакцинации против гриппа в Европе; чтобы установить применимость данных, полученных в США, для Европы; и чтобы определить, какие исследования потребуются в будущем.

1. Бремя гриппа в странах Европы

Грипп не входит в число заболеваний, подлежащих обязательной регистрации. У него нет типичных признаков, и его последствия могут варьировать от бессимптомного инфекционного заболевания до тяжелейшей пневмонии, осложненной или не осложненной вторичной бактериальной инфекцией. Во время значительных эпидемий на фоне избыточной смертности лишь в относительно небольшом числе случаев в качестве причины смерти указывают грипп. Из этого следует, что многие случаи смерти, обусловленной гриппом, остаются нераспознанными. Приведем пример: количество случаев смерти во время эпидемии 1989-1990 гг. в Великобритании сравнивали со средним количеством случаев смерти в течение трех соответствующих недель трех предыдущих лет; из 26080 случаев смерти, могущих быть идентифицированными во время эпидемии в качестве избыточной смертности, лишь 2440 случаев были удостоверены, как произошедшие вследствие гриппа; еще 5260 случаев были отнесены на счет пневмонии[3]. Аналогично, при анализе данных по смертности в период с 1967 г. по 1991 г. в Нидерландах было показано, что общее влияние гриппа на уровень смертности было в 3,6 раз выше зарегистрированной смертности от гриппа.[4]

Взаимосвязанную с гриппом избыточную смертность идентифицируют не каждый год, однако наблюдающие за вирусом национальные центры Европы обнаруживают ежегодную циркуляцию вируса гриппа. Ежегодную активность гриппа также идентифицируют по количеству требований на пособия по болезни, уровню гриппоподобных заболеваний среди школьников, уровню консультаций, предоставляемых местными службами эпиднадзора и количеству запросов на срочную госпитализацию. Однако уровень предоставления отчетов в различных странах варьирует, отчасти из-за различной доступности финансирования и систем надзора, уровня рабочего энтузиазма, обеспечения услугами медико-санитарной помощи, возможности проведения лабораторных анализов и диагностических критериев. Прикладываются усилия к тому, чтобы достигнуть согласованности в процедуре отчетности об активности гриппа в Европе, однако дело продвигается медленно, и даже в пределах Великобритании местные службы эпиднадзора Англии, Уэльсе и Шотландии применяют различные диагностические критерии.

Заболеваемость гриппом возрастает в те периоды широкого распространения других респираторных вирусов, поэтому никогда нельзя точно определить какая часть острых респираторных заболеваний, зарегистрированных практикующими врачами во время эпидемического гриппозного сезона, в действительности вызвана вирусом гриппа. Имеются более ранние сообщения об исследованиях, посвященных противовирусным средствам, согласно которым около 70% инфекций, диагностированных на основании клинических признаков как грипп в период местных вспышек заболевания, могут быть подтверждены