Дифференциальная диагностика и лечение гриппа и острых респираторных заболеваний

А.А. Руденко, д-р мед. наук, заведующая отделом нейроинфекций

Института эпидемиологии и инфекционных болезней имени Л.В. Громашевского

АМН Украины, заслуженный врач Украины

По данным ВОЗ, ежегодно в мире инфекционные болезни поражают около 40 млн. человек, из них у 90% отмечается грипп и острые респираторные вирусные инфекции,

В среднем в течение года каждый взрослый болеет гриппом или острым респираторным заболеванием 2 раза, школьник - 3, дети дошкольного возраста - 6 раз. В годы эпидемий грипп обусловливает около 40% общей заболеваемости острыми респираторными заболеваниями. В целом же острые респираторные заболевания в течение года могут поражать около 20% населения страны.

1918, 1957 и 1968 гг. (а именно тогда произошли крупнейшие пандемии гриппа) ознаменовались социально-экономическими потрясениями, вызванными высокими заболеваемостью и смертностью от гриппа. Сейчас человечество как никогда близко подошло к порогу следующей пандемии. В 2004 г. на значительной территории Азии отмечена вспышка птичьего гриппа, вызванного чрезвычайно патогенным для человека вирусом H5N1, распространенным среди домашней птицы. Вирус преодолел межвидовой барьер и вызвал тяжелые заболевания у людей с высоким процентом смертельных исходов. В настоящий момент эпидемия объявлена в Корее, Японии, Вьетнаме, Таиланде, Камбодже, Тайване, Индонезии и Китае.

Грипп и другие острые респираторные заболевания (ОРЗ) характеризуются преимущественным поражением дыхательных путей. В настоящее время насчитывается более 200 вирусов, вызывающих данные заболевания:

• различные антигенные типы и варианты вируса гриппа А и В;

• вирус гриппа С;

• 4 типа вируса парагриппа;

• 32 серотипа аденовирусов;

• 3 типа реовирусов;

• более 100 типов риновирусов;

• 4 типа коронавирусов;

• респираторно-синцитиальный вирус;

• 65 типов энтеровирусов;

• вирус простого герпеса.

Кроме того, в этиологии ОРЗ принимают участие Micoplasma (M. pneumoniae, М. hominis), Streptococcus, Staphylococcus и другие бактерии.

Естественным хозяином и источником инфекций является человек, больной клинически выраженными или стертыми формами гриппа и ОРЗ. Передача инфекций происходит преимущественно воздушно-капельным путем. Заболевания встречаются в виде спорадических случаев, эпидемических вспышек, а при гриппе - и пандемий.

Репродукция вируса гриппа происходит быстро, что отличает его от других респираторных вирусов и обусловливает короткий инкубационный период.

Патогенез

Заражение происходит при попадании вируса гриппа на слизистые оболочки верхних дыхательных путей человека. Вирус внедряется в цилиндрический эпителий и альвеолярные клетки, где происходит его репродукция и накопление. Пораженные клетки гибнут с высвобождением вирусов и неспецифических токсических субстанций. Последние включают биогенные амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин), кинины, аутоаллергены и пр.

Репродукция вируса гриппа происходит быстро, что отличает его от других респираторных вирусов и обусловливает короткий инкубационный период. Часть вирусов при разрушении клеток выбрасывается во внешнюю среду при кашле, чихании, разговоре, другая - внедряется в непораженные клетки, третья (самая большая) - поступает в кровь, что ведет к вирусемии и возникновению синдрома общей интоксикации. Основой последнего является воздействие вируса и неспецифических токсических субстанций на центры, осуществляющие нейровегетативную, нейроендокринную и нейрогуморальную регуляцию в организме. Они расположены в зоне промежуточного мозга, сильно васкуляризированной, в результате чего создается высокая концентрация токсических продуктов.

Головная боль, головокружение, общая слабость и другие симптомы интоксикации являются следствием воздействия токсических субстанций на рецепторы мозговых оболочек, сосудов коры головного мозга и расстройств центральной гемодинамики.

Первичная фиксация вируса гриппа в цилиндрическом эпителии слизистых оболочек и альвеолах ведет к развитию катаральных изменений со стороны дыхательных путей. Подавляя иммунитет, вирус гриппа обеспечивает развитие суперинфекций. При проникновении бактериальной микрофлоры через некротизированную поверхность слизистых оболочек дыхательных путей развиваются различные осложнения.

Патогенез других ОРЗ сходен с патогенезом гриппа. Различия заключаются в преимущественном поражении тех или иных отделов дыхательного тракта:

• для гриппа характерно поражение трахеи

• для парагриппа - гортани

• для респираторно-синцитиальной инфекции - бронхиол

• для коронавирусной - верхних дыхательных путей

• для риновирусных заболеваний - слизистой оболочки носа.

Исключение составляют аденовирусная и энтеровирусная инфекции. РНК-содержащие вирусы гриппа относятся к группе ортомиксовирусов; парагриппа, респираторно-синцитиальные - к парамиксовирусам, риновирусы - к пикорнавирусам, коронавирусы - к плеоморфным вирусам. Аденовирусы содержат дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). Аденовирусы развиваются в слизистых оболочках верхних дыхательных путей и конъюнктиве с постепенным вовлечением в процесс нисходящих отделов дыхательного тракта. Репродукция вирусов происходит в ткани кишечника и лимфатических узлах. В отдельных случаях может наблюдаться гематогенная диссеминация. Это объясняет широкий диапазон клинических проявлений аденовирусной инфекции:

• ринофарингит;

• ринофаринготонзиллит;

• фарингоконъюнктивальная лихорадка;

• конъюнктивит и кератоконъюнктивит;

• аденовирусная пневмония.

Для любой из перечисленных клинических форм характерно сочетание респираторных проявлений с конъюнктивитом, диареей, мезаденитом и пр.

Энтеровирусы - неполиомиелитные кишечные вирусы - относятся к пикорнавирусам. Инфекция передается воздушно-капельным путем (от больных) и фекально-оральным путем (от носителей). Кишечные вирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Поражение слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта проявляется развитием синдрома ОРЗ, герпангины, фарингита.

Интенсивное размножение и накопление вируса в месте внедрения ведет к вирусемии с распространением по всему организму. Характерен тропизм возбудителей к нервной ткани, мышцам, эпителиальным клеткам. Отсюда - многообразие клинических форм: герпангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит, миелит, энцефаломиокардит новорожденных, инфекционная экзантема, "малая болезнь", острый катар верхних дыхательных путей, энтеровирусная диарея, эпидемический геморрагический конъюнктивит.

Лабораторная диагностика гриппа и других ОРЗ основана на вирусологических, иммунофлюоресцентных и серологических исследованиях.

Материалом для вирусологических исследований служат носоглоточные смывы и кровь, для иммунофлюоресцентных исследований - носоглоточные смывы. При подозрении на энтеровирусную природу заболевания проводятся вирусологические исследования проб фекалий.

Для серологических исследований забор крови осуществляется в день поступления больного в стационар и перед его выпиской.

Анализируются результаты реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА). Достоверным считается нарастание титра противовирусных антител в четыре раза и более.

Клиника

Инкубационный период короткий - от нескольких часов до 1-2 дней. В клинической картине болезни ведущим является синдром общей интоксикации и менее выраженным — катаральное поражение верхних дыхательных путей. Заболевание начинается с озноба и быстрого повышения температуры, чаще до фебрильных цифр, с развитием общей слабости вплоть до адинамии, головной боли с преимущественной локализацией в области лобных долей и глазницах, боли в мышцах и чувства разбитости. В случаях среднего и тяжелого течения отмечаются головокружение, тошнота, рвота, носовые кровотечения, бессонница или сонливое состояние, нарушение сознания, судороги. Объективные данные скудные:

• легкая одутловатость и гиперемия лица с небольшим цианотическим оттенком;

• кожа горячая на ощупь и в то же время влажная;

• глаза блестящие, в 1-е сутки определяется тахикардия, а затем — брадикардия;

• тоны сердца приглушены;

• спустя несколько часов, чаще через сутки, появляется катаральное воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

• заложенность носа или насморк со скудным слизисто-серозным отделяемым;

• чувство першения в горле;

• болезненность за грудиной;

• сухой болезненный, нередко мучительный кашель;

• иногда осиплость голоса, ощущение стеснения в грудной клетке, легкая одышка;

• при осмотре выявляются гиперемия и отечность слизистой оболочки носа, глотки, гортани, но преимущественно поражается слизистая оболочка трахеи;

• температура постоянного характера или чаще ремиттирующая в течение 3-4 дней, реже - 6-7 дней, снижается обычно литически. С падением температуры исчезают и другие симптомы общей интоксикации, но катаральные явления сохраняются в течение нескольких дней.

• течение гриппа может существенно меняться в зависимости от типа и особенностей вируса, вызвавшего эпидемию, исходного состояния организма, возраста, наличия хронических очагов инфекции.

Дифференциальная диагностика

Распознавание гриппа в период эпидемий не составляет больших затруднений. В межэпидемическое время его диагностика нередко очень сложна и процент ошибок в сторону гипо-, а чаще гипердиагностики значителен. Сходство проявлений синдрома общей интоксикации при многих инфекционных болезнях по существу и составляет трудности в дифференциальной диагностике гриппа.

При ангине в отличие от гриппа в клинической картине на первый план выступают местные симптомы: боль при глотании, гиперплазия небных миндалин, гиперемия слизистой оболочки с наличием патологического секрета в лакунах или фолликулах или без него при катаральной форме, увеличение и болезненность регионарных поднижнечелюстных лимфатических узлов. Повышение температуры, хоть и значительное, не сопровождается, как это наблюдается при гриппе, выраженностью симптомов общей интоксикации. Чаще больные испытывают боль в суставах, чем ломоту в теле и мышечную боль. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, а не лейкопения или нормоцитоз с нейтропенией и лимфоцитозом как при гриппе.

В случаях классического течения брюшного тифа дифференциальная диагностика его с гриппом не представляет затруднений. При брюшном тифе начало болезни постепенное, температура повышается ступенеобразно в течение первых 5-7 дней, отмечается незначительная, но нарастающая общая слабость и головная боль, что резко отличается от клинической картины гриппа с внезапным развитием болезни, максимальной выраженностью синдрома общей интоксикации с первого дня и наличием катаральных изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей. В отличие от гриппа повышение температуры при брюшном тифе редко сопровождается ознобом и выраженной потливостью в первые дни болезни. Головная боль при брюшном тифе вначале неинтенсивная, с каждым днем нарастает, локализуется в области затылка. Больные брюшным тифом не жалуются на боль при движении глазными яблоками и надавливании на них. При гриппе в отличие от брюшного тифа отмечается полиморфизм жалоб. Имеет значение и внешний вид больного. Бледность лица, характерный вид языка с острым красным кончиком и налетом у корня отмечаются с первых дней при брюшном тифе, тогда как у больных гриппом лицо слегка гиперемировано, нередко с цианотичным оттенком, одутловато, веки несколько отечны; слизистая оболочка мягкого неба неинтенсивно гиперемирована с выраженной зернистостью и инъекцией сосудов в последующие дни; язык широкий, распластанный, равномерно покрыт белым налетом, несколько утолщен, отечен. Слизистая оболочка зева и полости рта при брюшном тифе бледная, за исключением вариантов болезни, протекающих с ангиной Дюге, когда миндалины увеличиваются в размерах, отечны, гиперемированы, с плоскими изъязвлениями, покрытыми грязным налетом. Метеоризм и увеличение размеров селезенки, характерные для брюшного тифа с первых дней болезни, не обнаруживаются при гриппе.

Сальмонеллезы, дизентерия и пищевые бактериальные отравления стафилококковой и другой этиологии с тяжелым течением, резко выраженной интоксикацией и высокой температурной реакцией нередко при первичном осмотре ошибочно диагностируются как грипп. Этому способствует острое начало болезни и сходство синдрома общей интоксикации. Установке правильного диагноза помогают данные эпидемиологического анамнеза (употребление недоброкачественных продуктов, одномоментность заболевания при эпидемических вспышках), а также отсутствие катаральных изменений в верхних дыхательных путях и наличие симптомов гастроэнтерита (боль в животе, тошнота, рвота, понос). Большое значение имеет увеличение селезенки и печени с первых дней болезни.

Клинические проявления парагриппа у взрослых весьма сходны с таковыми при гриппе. При обеих инфекциях наблюдается и синдром общей интоксикации, и поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей воспалительного характера. Однако при гриппе симптомы интоксикации встречаются значительно чаще. При обеих инфекциях наблюдаются ринит, легкий фарингит, может отмечаться бронхит. Но при парагриппе преимущественно поражается слизистая оболочка гортани, хотя у взрослых выраженный ларингит встречается редко и чаще ограничивается лишь изменением тембра голоса. Грипп же, как правило, сопровождается трахеитом с болью за грудиной, ощущением царапанья в горле и мучительным кашлем. Парагриппом в отличие от гриппа первыми в семье или коллективе заболевают дети, распространение инфекции ограничено. Парагрипп в виде эпидемической вспышки в большинстве случаев отмечается в одном и лишь очень редко - одновременно в нескольких коллективах.

При аденовирусной инфекции, как и при парагриппе, наблюдаются спорадические случаи заболевания и локальные эпидемические вспышки, но динамика заболеваемости в эпидемических очагах иная, чем при гриппе. Эпидемическая кривая, в связи с более продолжительным инкубационным периодом (в среднем 8-14 дней), намного длиннее, распространение болезни не имеет взрывного характера, заболевают в основном дети.

При ОРЗ аденовирусного генеза в отличие от гриппа повышение температуры не сопровождается значительным нарушением общего состояния, головная боль неинтенсивная. Преимущественно поражается глотка с реакцией небных миндалин, лимфоидной ткани, регионарных и нередко других более отдаленных лимфатических узлов, селезенки. Экссудативный компонент, как правило, довольно выражен, поэтому ринит сопровождается не ощущением заложенности носа или скудными выделениями, а обильным серозным отделяемым. При аденовирусной инфекции довольно часто наблюдается сочетание клинических форм. Так, ОРЗ или фарингеальная лихорадка могут протекать одновременно с конъюнктивитом, мезаденитом, пневмонией и др. Полиморфизм клинических проявлений, нередкое увеличение селезенки и реакция лимфатических узлов, склонность к затяжному течению и рецидивам, а также возможность другого, не капельного, механизма передачи отличают аденовирусную инфекцию от гриппа.

Респираторно-синцитиальные заболевания имеют клинические признаки, сходные с таковыми гриппа и других ОРЗ. Тем не менее, существуют некоторые различия. Среди взрослых эпидемического распространения респираторно-синтициальной инфекции не наблюдается. Для этой нозологической формы типичны большая контагиозность и быстрое эпидемическое распространение среди детей 1-2 лет. Причем основными проявлениями являются бронхит или пневмония, в то время как катаральные изменения в верхних дыхательных путях выражены умеренно.

Поражение дыхательных путей риновирусного генеза, хотя и развивается остро, как грипп, отличается выраженностью местных изменений. Ринит или ринофарингит с выраженной ринореей является ведущим, а в некоторых случаях - единственным симптомом. Интоксикация, если и бывает, то выражена незначительно, общее состояние мало нарушено, и обычно больные жалуются на легкую головную боль, слабость, ломоту в теле и конечностях; температура тела нормальная или субфебрильная и лишь в исключительно редких случаях достигает 38 °С и более.

Для респираторных заболеваний микоплазменного генеза в отличие от гриппа характерны умеренная общая интоксикация, нередко подострое начало болезни, маловыраженные катаральные изменения слизистой оболочки носовой части глотки, наличие бронхита и пневмонии у большинства заболевших в эпидемическом очаге, часто затяжное течение болезни, эпидемическое распространение преимущественно среди взрослых главным образом в осенне-зимние месяцы, относительно медленное развитие эпидемического процесса.

Необходимость дифференциации от Коксаки-инфекции возникает в тех случаях, когда грипп протекаете преимущественным поражением нервной системы. Как и при гриппе, спорадические случаи Коксаки-инфекции могут возникать в течение всего года, но эпидемические вспышки в основном отмечаются в июле-ав густе. Гриппозный менингит характеризуется однотипностью проявлений, тогда как у больных с синдромом серозного менингита при Коксаки-инфекции нередко обнаруживается герпангина, миалгии, плевродинии, увеличенные печень и селезенка. При гриппе катаральные изменения в верхних дыхательных путях отмечаются с большим постоянством. В случаях развития менингеального синдрома при гриппе бывают резко выражены ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского, головная боль, тошнота и рвота, при Коксаки-инфекции - они выражены умеренно, но являются более стойкими. Как и при гриппе, спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает под повышенным или высоким давлением, отмечается лимфоцитарный плеоцитоз. Энцефалит и менингоэнцефалит встречаются при обоих заболеваниях, но для Коксаки-инфекции более типичен менингит. Энцефалит гриппозной этиологии может быть выявлен в различных возрастных группах. При Коксаки-инфекции синдром энцефалита, как правило, регистрируется у новорожденных и сочетается с миокардитом. Геморрагический компонент характерен для гриппозного менингоэнцефалита и не наблюдается при Коксаки-инфекции. Последняя нередко сопровождается кожными высыпаниями.

Важное значение в диагностике гриппа имеет раннее распознавание осложнений, в частности острой пневмонии, которая в большинстве случаев развивается на эндогенной основе и имеет преимущественно вирусно-бактериальное происхождение. Хотя клиническая диагностика острой пневмонии не представляет особых затруднений, нередко отмечается гиподиагностика у больных гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Затруднения чаще возникают в первые дни при тяжелом течении вирусной инфекции, когда внимание врача фиксируется на общих признаках заболевания. В это время клинические признаки, свидетельствующие о наличии пневмонии, могут быть слабо выраженными или даже отсутствовать. В 5-8% случаев при наличии клинической картины пневмонии рентгеноскопия и одноплоскостная рентгенография не выявляют изменений в легких. Не всегда могут быть использованы в диагностике пневмонии при гриппе и результаты исследования периферической крови. В клинической диагностике острой пневмонии при гриппе, особенно ранней, наряду с классическими признаками следует придавать значение и таким симптомам, как:

• одышка в покое, ее появление или усиление при незначительном физическом напряжении;

• тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки и фазе болезни;

• чувство стеснения в груди;

• акроцианоз;

• изменение характера дыхания или только сухие хрипы над ограниченным участком легких.

Наличие перечисленных симптомов у больного с выраженной общей интоксикацией и катаральными изменениями в верхних дыхательных путях позволяет заподозрить грипп, осложнившийся острой пневмонией. Решающее значение в диагностике таких форм болезни имеет рентгенологическое исследование с использованием в сомнительных случаях многоплоскостной рентгенографии.

Лечение

До сих пор лечение гриппа и ОРЗ остается в основном симптоматическим, что обусловлено крайне малым количеством препаратов, действующих на этиологические агенты.

В современной медицинской периодике упоминается несколько препаратов, лицензированных как антигриппозные средства. Это амантадин и его аналог — ремантадин. Действие препаратов обусловлено угнетением всех субтипов гриппа А и слабым угнетением гриппа В или С, а также других респираторных вирусов. Амантадин и ремантадин используют для лечения и профилактики гриппа, так как они ограничивают распространение вирусов и сокращают длительность заболевания на треть, если лечение начать в первые 48 ч от начала манифестации болезни. Рекомендуемая доза - 200 мг в сутки (100 мг для пациентов старше 65 лет). Особое внимание требуется при применении этих препаратов у больных с дегенеративными заболеваниями печени, почек, кардиоваскулярными заболеваниями, энцефалопатией, тиреотоксикозом. Их не рекомендуют назначать детям до 15 лет. Длительность приема — 5-7 дней. В связи с тем, что при применении этих препаратов в больших дозах выявлена их тератогенность у лабораторных животных, лечение при беременности проводится по жизненным показаниям.

К этой группе препаратов относится также оселтамивир (Тамифлю), который является ингибитором нейраминидазы вируса гриппа всех типов. Принимается при гриппе и других ОРЗ по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Оселтамивир переносится хорошо, хотя у получавших его пациентов отмечались тошнота и рвота. Тошноту удавалось предотвращать в случае приема препарата с небольшим количеством пищи.

Согласно данным, представленным на конференции по антимикробным средствам и химиотерапии ( InterScience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy), прошедшей в Вашингтоне (США) в ноябре 2004 г., препарат оселтамивир является единственным эффективным средством для профилактики и лечения птичьего гриппа.

При тяжелых формах гриппа и ОРВИ, особенно при осложненных формах болезни, рекомендуется применение парентеральных форм препаратов интерферона, поливалентного иммуноглобулина.

Новой и весьма перспективной группой противовирусных препаратов являются индукторы интерферона, представляющие собой высоко- и низкомолекулярные природные и синтетические соединения, объединенные способностью вызывать образование эндогенного интерферона. Вследствие этого эти препараты обладают всеми свойствами данной группы организменных белков. К ним относятся амизон, амиксин, гропринозин, изопринозин, мефенаминовая кислота. Амиксин в таблетках по 125 мг назначается по 2 таблетки в первый день, затем по 1 таблетке через день, на курс лечения — 6 таблеток. Гропринозин рекомендуют из расчета 50 мг/кг в сутки, противопоказаний (язвенная болезнь, гастрит) назначается по 250 мг 3 раза в день с большим количеством жидкости. Амизон назначается по 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней в лихорадочный период, а также еще 2 дня после нормализации температуры, больной должен соблюдать постельный режим. Для выведения токсических метаболитов инфекционного процесса обязательно обильное питье: чай с медом, малиной, лимоном, отвар липового цвета, фруктовые соки, компоты, морсы..

При тяжелом течении гриппа и других ОРЗ с целью профилактики токсико-инфекционного шока и регулирования гомеостаза показана ранняя активная этиотропная терапия в сочетании с мероприятиями, направленными на дезинтоксикацию и нормализацию состояния нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

С целью дезинтоксикации наиболее целесообразно использовать внутривенно капельно низкомолекулярные плазмозаменяющие средства: реополиглюкин, изотонический раствор глюкозы, натрия хлорида в дозе 100-200 мл, индивидуально — до 400 мл. По показаниям назначают сердечно-сосудистые и другие симптоматические средства, противогистаминные противовоспалительные препараты, отвлекающие.

Больным с хроническими очагами инфекции, особенно ослабленным, пациентам пожилого возраста и при серьезных соматических заболеваниях следует назначать антибактериальные препараты в сочетании с противогриппозными средствами и витаминами. При функциональных и органических поражениях нервной системы, обусловленных в основном гиперсекрецией спинномозговой жидкости, наряду с активной этиотропной, дезинтоксикационной терапией, применением противогистаминных препаратов показано введение дегидратационных и глюкокортикоидных средств. Большое значение имеет разгрузочная (и диагностическая) спинномозговая пункция.

При ОРЗ, осложненных серозным менингитом и менингоэнцефалитом, правильная, активная и своевременная терапия предупреждает развитие грозных проявлений болезни (особенно отека мозга) и является залогом более благоприятного течения и исхода. В случаях легочных осложнений наряду с антивирусной терапией назначают антибактериальные препараты в соответствии с тяжестью течения болезни, а в последующем — с чувствительностью выделенной микрофлоры. По показаниям назначают бронхолитические препараты, иммуностимуляторы, средства, способствующие рассасыванию воспалительных изменений в легких, муколитики, отхаркивающие, сердечно-сосудистые препараты, оксигенотерапию. При резком возбуждении дыхательного центра применяется дроперидол в сочетании с фентанилом.

Профилактика

Для специфической профилактики гриппа используются:

• противогриппозные вакцины;

• химиопрепараты, в частности ремантадин, оселтамивир;

• индукторы эндогенного интерферона.

К общим неспецифическим мерам, предупреждающим распространение гриппа, относятся:

• изоляция больного;

• проветривание, влажная уборка и облучение бактерицидными лампами помещения, где находится больной;

• использование респираторов работниками торговли, транспорта, связи, общественного питания и лицами, которые контактируют с больными гриппом;

• введение карантинного режима в лечебных и детских учреждениях;

• ограничение количества публичных мероприятий.