Иммунология и вакцины: Публикации

Тенденції епідемічного процесу грипу та підходи до його контролю

А. Мироненко, О. Скуратовська

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України

Відомо, що пандемії грипу, пов’язані з різкою зміною антигенних властивостей збудника, виникали ще у ХІХ та ХХ ст., а також раніше. Особливо нищівні наслідки мала пандемія початку ХХ сторіччя. Так звана "іспанка", що забрала, за оцінками різних спеціалістів, від 20 до 40 млн. життів, виникла тоді, коли кількість населення планети збільшувалася, швидкісні засоби пересування суттєво вдосконалювалися, але збудник ще не відкрили й не виробляли вакцини. Не було винайдено й антибіотики, за допомогою яких пізніше боролися з бактеріальними ускладненнями грипу, від яких найчастіше помирали хворі.

Після створення вакцин проти грипу, а також винайдення антибіотиків людські втрати від епідемій і пандемій грипу скоротилися, незважаючи на суттєве збільшення населення планети, прискорення та зростання міграційних потоків.

Остання відома пандемія грипу виникла у 1968 р. Загроза нової пандемії окреслилася у 1997 р., коли населення Гонконгу почало хворіти на пташиний грип, спричинений вірусом грипу А (H5N1), чого не траплялося раніше. Тобто збудник пташиного грипу здолав видовий бар’єр і став небезпечним для людей.

Проведені в попередні роки генетичні дослідження довели, що всі суттєво нові збудники грипу, які спричинювали пандемії у XX ст., первинно одержали частину генетичного матеріалу від вірусів грипу птахів, які мають найбільший спектр та різноманіття поверхневих антигенів (15 підтипів гемаглютиніну та 9 підтипів нейрамінідази). Це підтверджує, що новий пандемічний вірус генетично розвинеться із вірусу грипу птахів.

Небезпека виникнення нової пандемії грипу очевидна. Вона пов’язана із генетичними змінами збудника, які відбуваються за рахунок рекомбінацій та реасортацій. Особлива небезпека полягає в можливості рекомбінацій вірусів пташиного та людського грипу та набуття внаслідок цього високопатогенним вірусом грипу А (H5N1) трансмісивних властивостей, тобто здатності активно передаватися від людини до людини повітряно-крапельним шляхом.

Віруси пташиного грипу в останніх спричинюють захворювання з кишковими проявами та мають фекально-оральний механізм передачі. Унаслідок генетичних змін вірусу, ця хвороба в людей супроводжується ураженням дихальних шляхів, так само як і під час грипу, спричиненого вірусами грипу людини.

Експерти ВООЗ украй стурбовані ситуацією щодо пташиного грипу, що склалася у світі. Занепокоєння спеціалістів спричинене високою вірогідністю набуття збудником здатності передаватися від людини до людини, що може відбутися в разі реасортації або рекомбінації вірусів пташиного та людського грипу за умови потрапляння в одну клітину. Тому експерти ВООЗ вважають дуже важливим щеплення проти грипу в осіб, які працюють із птахами (свійськими або дикими), для мінімізації можливості контакту вірусів грипу людини та птахів у одній клітині.

Починаючи з грудня 2003 р. і до серпня 2005 р. кількість людей, які захворіли на пташиний грип, у країнах Південно-Східної Азії зростає. Випадки хвороби спостерігають у Камбоджі, Таїланді, В’єтнамі й Індонезії. До жовтня 2004 р. захворювання людей на пташиний грип реєстрували лише у В’єтнамі та Таїланді, а потім його спалахи виявлено у Камбоджі та Індонезії. До 5 серпня 2005 р. у цих країнах зареєстровано 112 лабораторно підтверджених випадків пташиного грипу в людей, спричиненого вірусом грипу А (H5N1). Ці випадки були асоційовані зі спалахами захворювання серед домашньої птиці. Причому понад 50% хворих померли (57 осіб), що свідчить про дуже високу патогенність збудника для людини.

За останній рік епізоотії серед домашньої птиці в країнах Південно-Східної Азії реєструють все частіше, спостерігається тенденція до подальшого поширення особливо патогенного вірусу грипу А (H5N1) у світі. Наприкінці липня 2005 р. цей вірус поширився на Росію та Казахстан. Крім спалахів захворювання серед домашньої птиці, реєстрували також і випадки смерті серед міграційних птахів. Спалахи хвороби в цих країнах виникли внаслідок контакту домашньої птиці з дикими водоплавними птахами під час їх перебування на водоймах. Росія офіційно повідомила про ураження 7 адміністративних регіонів. Таким чином, нині існує ризик занесення високопатогенного вірусу грипу А (Н5N1) до України, оскільки через її територію також пролягають шляхи міграційних птахів.

Інформація, яка надійшла з Департаменту ветеринарної медицини, свідчить, що в Україні випадків пташиного грипу досі не зареєстровано. Ветеринарна служба України проводить численні скринінгові серологічні дослідження за допомогою РГГА (реакції гальмування гемаглютинації) – десятки тисяч голів домашньої птиці перевіряють щорічно. До цього часу випадків виявлення антитіл до пташиного грипу у досліджуваних птахів не зареєстровано. Налагодження проведення досліджень щодо визначення вірусу пташиного грипу А (Н5N1) за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у мазках, взятих у птахів, є важливим завданням вірусологічного ветеринарного контролю за пташиним грипом в Україні. Це дасть можливість швидко визначити наявність високопатогенного вірусу в нашій країні.

Через ситуацію щодо пташиного грипу в світі та зростання частоти захворювань людей із високим рівнем летальності 6 січня 2005 р. ВООЗ оголосила рівень готовності до пандемії – фаза 0, рівень 2. Досі немає абсолютних лабораторних підтверджень передачі пташиного грипу А (H5N1) від людини до людини. Однак експерти ВООЗ вважають, що кожен додатковий випадок пташиного грипу в людини збільшує можливості для набуття вірусом властивості трансмісивності серед людей шляхом адаптивних мутацій або реасортацій. Поява у віруса грипу А (H5N1) здатності поширюватися серед людей призведе до нової пандемії грипу в світі.

В Україні вже понад три десятиріччя проводять моніторингові епідеміологічні та вірусологічні дослідження, які дають змогу вчасно реєструвати сезонне та епідемічне зростання рівня захворюваності на грип та гострі респіраторні інфекції, а також виділяти й ідентифікувати збудники грипу, які спричинили епідемії. Налагоджена система нагляду дає можливість розробляти щорічний етіологічний прогноз наступної епідемії в країні.

Минулий епідемічний сезон грипу (2004–2005 рр.) в Україні характеризували досить високим рівнем активності епідемічного процесу. Протягом першого кварталу 2005 р., на який припала епідемія, у країні на грип та гострі респіраторні інфекції перехворіло 3364686 осіб. За минулий епідемічний сезон вірусологічними лабораторіями країни виділено 67 вірусів грипу.

Це рекордно високий показник за останнє десятиріччя. Виділення вірусів грипу з успіхом здійснювали як на курячих ембріонах, так і на культурі клітин MDCK. Вірусологічні лабораторії Київської, Дніпропетровської та Дніпродзержинської міських СЕС, а також Харківської, Рівненської, Дніпропетровської, Кіровоградської, Тернопільської та Черкаської обласних СЕС направили виділені віруси для ідентифікації в Український центр грипу.

Рис. 1. Динаміка виділення вірусів грипу на курячих ембріонах і культурі тканин MDCK в Україні в 2001-2005 рр.

Результати ідентифікації ізолятів, проведеної в Центрі, показали, що переважна їх більшість належала до штаму В/Джангсу/10/2003 (82%). Цей штам дуже подібний до штаму В/Шанхай/361/2002, який включили до складу вакцин проти грипу в епідемічному сезоні 2004–2005 рр., що стало запорукою ефективності застосованих протигрипових вакцин.

Незначна кількість ізолятів належала до штамів А/Нова Каледонія/20/99 (H1N1) (10%) та А/Вайомінг/3/2003 (H3N2) (8%), які також включено до протигрипових вакцин цього сезону.

Під час останньої епідемії суттєво зросла кількість ізолятів вірусу грипу, виділених на культурі клітин MDCK. 84% усіх ізольованих вірусів виділено саме на цій культурі клітин і лише 16% – на курячих ембріонах. На графіку показано динаміку виділення вірусів грипу в Україні на курячих ембріонах і культурі клітин за останні 5 років.

Тенденція до зростання вірусовиділення на культурі клітин MDCK є дуже прогресивною, оскільки дає змогу збільшити вірусовиділення, а отже – підвищує репрезентативність вірусологічних даних як підґрунтя етіологічного прогнозування епідемій грипу в країні.

Нині більшість комерційних протигрипових вакцин у світі створюють на основі курячих ембріонів, в яких вирощують вакцинні віруси грипу. Однак в умовах пандемії, коли потреба у вакцині зросте в багато разів, виготовити достатню її кількість на основі курячих ембріонів буде неможливо, оскільки неможливо швидко збільшити останніх. Як альтернативу для вирощування вакцинних вірусів слід використовувати чутливі культури клітин. Зокрема в Голландії компанія "Солвей Фармацеутікалз" побудувала спеціальне підприємство для виробництва пандемічної протигрипової вакцини на основі клітин MDCK. Мета створення виробництва – забезпечення вакциною якомога більшої кількості людей за короткий час. Комерційний випуск вакцини планують налагодити вже в 2006 р. Експерти ВООЗ вважають недоцільним масове виготовлення пандемічної вакцини до появи пандемії. Однак виробництво розпочнуть відразу ж після її початку.

В Україні вже нагромаджено позитивний досвід імунізації населення протигриповими вакцинами західно-європейського виробництва, виготовленими з актуальних штамів вірусу грипу. Щорічна кількість щеплених проти грипу осіб зростає. Останнього епідемічного сезону цей показник перевищував 700000 осіб.

Власні дослідження щодо ефективності субодиничної вакцини Інфлувак виробництва фірми "Солвей Фармацеутікалз", проведені протягом 5 епідемічних сезонів, показали, що вакцинація в передепідемічний період забезпечує захист від захворювання у 95% щеплених осіб. Дослідження вакцини проводили на великих підприємствах Запоріжжя з кількістю щеплених більше 30000 осіб і Дніпропетровська – 11000 осіб. Інфлувак виявив слабкореактогенні властивості. Крім того, препарат постійно вдосконалюють. Останні суттєві зміни щодо підвищення його чистоти полягали у вдосконаленні виробництва за рахунок відмови від будь яких консервантів, у тому числі таких, що містять ртуть (мертіолят). Співпадіння вакцинних та епідемічних штамів забезпечило високу ефективність застосованої протигрипової вакцини.

До наступного епідемічного сезону 2005–2006 рр. ВООЗ рекомендації щодо складу протигрипових вакцин, до якого запропоновано включити три штами вірусів грипу, а саме:

• А/Каліфорнія/7/2004 (H3N2);

• А/Нова Каледонія/20/99 (H1N1);

• В/Шанхай/361/2002.

Штам А/Каліфорнія/7/2004 (H3N2) є новим у складі вакцин і новим для України, однак у нашій країні захворювань, спричинених цим штамом, досі не зареєстровано. Отже, саме цей вірус і прогнозують як провідний збудник епідемії 2005–2006 рр. в Україні. Вірогідність розвитку епідемії грипу В та А (H1N1) у наступному сезоні незначна.

Ключовим моментом у підготовці до очікуваної пандемії грипу експерти ВООЗ визнають проведення щеплення проти грипу в максимальної кількості людей вакцинами з міжпандемічних вірусів. Це дасть можливість уникнути значної кількості ускладнень після грипу, а отже, і в період поширення пандемічного вірусу дасть змогу зосередити увагу медичної служби саме на хворих, уражених новим вірусом, тому можливі втрати від очікуваної пандемії будуть меншими. Старіння населення, яке відбувається в країнах Європи, може спричинити підвищення кількості жертв у разі виникнення пандемії.

Невдовзі після спалаху пташиного грипу в 1997 р. У Гонконгу ВООЗ закликала до створення в кожній країні так званого національного пандемічного плану, який би передбачав координацію зусиль державних установ, медичної служби, різних відомств із метою зменшення можливих втрат унаслідок майбутньої пандемії. У багатьох країнах такі плани вже створено й затверджено на державному рівні.

Для підготовки до очікуваної пандемії грипу в Україні необхідно на державному рівні здійснити такі заходи:

1) опрацювати національний пандемічний план із залученням різних міністерств і відомств, відповідно до рекомендацій ВООЗ;

2) передбачити виділення коштів на закупівлю вакцини з пандемічного штаму в разі початку пандемії;

3) забезпечити вірусологічні лабораторії країни (як медичні, так і ветеринарні) сучасним обладнанням і реактивами, що дасть можливість проводити повноцінні вірусологічні дослідження, зокрема для виявлення нового високопатогенного вірусу пташиного грипу.