Эпидемиологический и вирусологический контроль над гриппом и острыми респираторными заболеваниями: состояние проблемы

в г. Киеве

Л. А. Колос, зам. главного врача по эпидемиологическим вопросам

А. В. Кракович, зав. эпидемиологическим отделом

Л. Д. Клякина, эпидемиолог

Н. И. Миколенко, зав. вирусной лабораторией

Киевская городская санэпидстанция

Грипп и острые респираторные заболевания являются одной из наиболее актуальных медицинских и социально-экономических проблем современного общества. На их долю ежегодно приходится 90-95% от всех заболеваний инфекционной этиологии. Каждый год в мире от гриппа и его осложнений умирают 2 млн. человек. Пандемии и эпидемии гриппа наносят существенный экономический ущерб обществу. Суммарный государственный ущерб от одного случая заболевания гриппом в Украине, по расчетам последних лет, составляет 100-150 долларов США.

Инфекционные заболевания вызывают более 350 различных вирусов. Самыми агрессивными из них, способными привести к тяжелым осложнениям со стороны жизненно важных органов человека, являются вирусы гриппа. На внешней оболочке вируса гриппа расположены два наиболее значимых антигена — гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N), которые варьируют в пределах одного и того же подтипа. Наибольшая антигенная изменчивость характерна для типа А, меньшая — для типа В, антигеностабилен тип С. У вируса гриппа А установлено 4 типа гемагглютинина (Н0, Н1, Н2, НЗ), которые последние 100 лет превалировали у людей, и 2 типа нейраминидазы (N1, N2). В зависимости от комбинации этих антигенов составляется формула вируса гриппа — A (H0N1), A (H1N1), A (H2N2), A (H3N2), A (H1N2).

Заболевания гриппом регистрируются в течение всего года. В межсезонный период (конец весны и летом) гриппом болеют до 5% населения, а в осенне-зимний период (начиная с сентября) количество больных острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом резко увеличивается. Этому способствует ряд факторов:

• понижение температуры воздуха;

• переохлаждение;

• скученность населения;

• ослабление типоспецифического иммунитета.

Особенно быстро растет количество таких больных с появлением нового вируса гриппа, имеющего даже незначительные изменения в антигенной структуре, к которому в человеческой популяции населенного пункта, региона и т. п. нет типоспецифического иммунитета. Это приводит к эпидемии гриппа, в период которой среди всех заболевших 70-75% составляют больные гриппом. Эпидемии гриппа А регистрируются через 1-2 года, гриппа В — через 2-3 года.

В последние годы эпидемии гриппа в Украине и в г. Киев, в частности, вызывались поочередно доминирующими разновидностями вирусов гриппа подтипов A (H1N1) и A (H3N2), мало отличающимися друг от друга внутри подтипа. Эпидемии характеризовались средней и низкой активностью эпидпроцесса, продолжались 3-4 нед., заболевало от 4,7 до 6,9% населения города (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика эпидемий гриппа в г. Киев за период с 1999 г.

Через каждые 20-40 лет регистрируются пандемии гриппа. Вызывают пандемии только вирусы серотипа А новой антигенной структуры, в которых произошли значительные антигенные изменения одного из антигенов (нейраминидазы или гемагглютинина). Они отличаются высокой контагиозностью и вирулентностью. У людей к этим вирусам отсутствует иммунитет. Поэтому последние характеризуются быстрым распространением по всему миру поражением населения всех возрастных групп, увеличением клинически тяжелых форм заболевания и высокой смертностью.

Генетическая нестабильность вирусов гриппа, особенно гриппа А, и обусловленная этим постоянно прогрессирующая изменчивость его антигенной структуры, появление после эпидемии качественно новой разновидности вируса, штаммоспецифический характер иммунитета — все это позволяет определить грипп как трудно контролируемую и слабоуправляемую глобальную инфекцию.

Вот почему очень важно вовремя распознать новые варианты вируса гриппа, подготовить штаммы для включения их в состав живых и инактивированных вакцин. С этой целью во многих странах создана сеть учреждений и лабораторий, осуществляющих эпидемиологический, вирусологический надзор и идентификацию выявляемых вирусов гриппа.

Киевская городская санэпидстанция в течение 40 лет является одной из 10 опорных баз Украинского центра гриппа и ОРВИ. В соответствии с "Положением об опорных базах", утвержденным приказом МЗ Украины № 30 от 09.02.98, в городе круглогодично ведется ежедневный эпидемиологический и вирусологический надзор за уровнем суммарной заболеваемости гриппом и ОРВИ, циркуляцией респираторных вирусов.

Руководителем опорной базы является главный врач городской санэпидстанции, а лицом, ответственным за своевременность и полноту предоставления ежедневной и еженедельной информации о количестве зарегистрированных больных гриппом и ОРВИ — заведующий эпидемиологическим отделом.

Определен порядок и время предоставления информации поликлиническими учреждениями, районными и городской санэпидстанциями о количестве зарегистрированных за день больных гриппом и ОРВИ (в том числе по возрастным группам, контингентам), количестве госпитализаций и смертей.

Ежедневно поступающие в городскую санэпидстанцию данные о заболеваемости гриппом и ОРВИ за предыдущий день (а в период эпидемии — за текущий) из районных санэпидстанций обобщаются и передаются в Украинский центр гриппа и МЗ Украины в межэпидемический период еженедельно, а в период эпидемии — ежедневно до 11 ч.

Специалистами городской санэпидстанции осуществляется постоянный эпидемиологический надзор за уровнем заболеваемости за каждую неделю года в показателях на 10 тыс. населения по сравнению с рассчитанным для г. Киева средним многолетним и пороговым уровнем заболеваемости всего населения, возрастных групп детей 0-2, 3-6, 7-14 лет и населения старше 15 лет. Также ведется наблюдение за динамикой нарастания заболеваемости в осенне-зимний период за каждую неделю по сравнению с предыдущей и аналогичной неделей прошлого года.

Круглогодично вирусологической лабораторией городской санэпидстанции, по результатам исследований носоглоточных смывов больных с диагнозом грипп, ОРВИ, ангина, ведется вирусологический надзор за циркуляцией респираторных вирусов. Определены лечебные учреждения, которые в течение года обязаны отбирать материал у больных с вышеуказанными диагнозами и доставлять его в вирусологическую лабораторию. Исследования материала проводятся:

• методом флюоресцирующих антител (МФА) — выявление вирусных антигенов респираторной группы;

• выделением вирусов в культуре клеток НЕР-2 (адено- и энтеровирусов);

• выделением вирусов гриппа в куриных эмбрионах и культуре клеток MDCK.

Результаты этих исследований позволяют установить этиологическую роль различных респираторных вирусов в осенне-зимнем подъеме заболеваемости ОРВИ и подтип вируса гриппа, вызывающий эпидемию.

По данным многолетних наблюдений, сезонный подъем ОРВИ в г. Киев начинается со второй половины сентября, когда, по результатам вирусологических исследований материала от больных ОРВИ, активизация эпидпроцесса этиологически обусловлена аденовирусами, а в ноябре-декабре — вирусами парагриппа. В декабре в материалах от больных начинают выявляться антигены вирусов гриппа, что является сигналом возможного возникновения эпидемии.

С 2002 г. этиологическая структура возбудителей ОРВИ изменилась. Так, уже в октябре ведущую роль в подъеме заболеваемости играют вирусы парагриппа. В осенне-зимнем сезоне 2002 и 2004 гг. ведущую роль в этиологии ОРВИ играли также вирусы парагриппа. Однако заболеваемость гриппом и ОРВИ в эти годы не превышала эпидпорог, то есть эпидемия в г. Киев зарегистрирована не была.

Вирусологической лабораторией городской санэпидстанции за период эпидемий последних 4 лет выделено 14 вирусов гриппа подтипа A (H3N2), 36 вирусов подтипа A (H1N1) и 3 вируса гриппа В. По данным серологических и вирусологических исследований, в 1999 г. эпидемия гриппа была смешанной, т. е. вызванной в основном вирусами гриппа A (H3N2) и гриппа В. В эпидемию 2000 г. этиологическим фактором был вирус подтипа A (H3N2). Эпидемии 2001,2003 и 2005 гг. носили смешанный характер (циркулировали как вирусы гриппа А, так и гриппа В), но в основном были обусловлены вирусами гриппа подтипа A (H1N1) (табл. 2).

Проведение постоянного эпидемиологического и вирусологического надзора за уровнем заболеваемости гриппом и ОРВИ, анализа заболеваемости среди различных возрастных групп и контингентов населения, результатов вирусологических исследований материала от больных гриппом и ОРВИ позволяет:

• оценивать эпидемическую ситуацию в городе в течение года;

• своевременно выявлять и реагировать на изменение эпидемической ситуации;

• направлять информацию об эпидемиологической ситуации по заболеваемости гриппом и ОРВИ руководителям Киевской городской госадминистрации, городского Управления здравоохранения и медицинского обеспечения, городского Управления просвещения и науки, МЧС Украины, в СМИ.

На основании данных эпидемиологического надзора в г. Киев был разработан и утвержден распоряжением Киевской городской госадминистрации № 2120 от 25.11.02 "План заходів щодо профілактики та боротьби з грипом та іншими ГРІ серед населення м. Київ на 2002-2007 pp.", согласно которому в осенне-зимний период проводятся мероприятия, направленные на подготовку объектов города, в т. ч. медицинских учреждений к работе в условиях возможных эпидемий гриппа (создание оптимальных температурных условий, подготовка госпитальной базы, медицинских работников по вопросам лечения больных гриппом и ОРЗ). Выделяются средства, организуется проведение витаминизации и неспецифической профилактики детей в детских дошкольных учреждениях и школах-интернатах. Открываются прививочные кабинеты в поликлинических и частных лечебно-диагностических учреждениях для проведения прививок против гриппа населению за деньги предприятий, учреждений и населения. Ежегодно Киевской городской госадминистрацией выделяются средства на закупку вакцины против гриппа для проведения прививок детям и персоналу детских домов и приютов, школ-интернатов, пациентам приютов для лиц пожилого возраста и инвалидов (ежегодно прививается около 8 тыс. человек). Всего с 1999 г. в предэпидемический сезон ежегодно прививается от 20 до 40 тыс. населения г. Киев.

В период эпидемий приказом начальника городского Управления здравоохранения и медицинского обеспечения продлевались часы работы медицинских учреждений, при необходимости выделялся дополнительный транспорт, к обслуживанию вызовов дополнительно привлекались врачи, перепрофилировались лечебные учреждения для госпитализации больных.

По окончании эпидемии изучалась эпидемиологическая эффективность прививок против гриппа на контингентах учреждений группы риска. В 2005 г. индекс эффективности привитых вакциной ИНФЛУВАК составил 2,8 (привитые болели в 2,8 раза реже, чем непривитые).

Таким образом, система эпидемиологического и вирусологического надзора за гриппом в г. Киев показала свою достаточную эффективность.