Иммунология и вакцины: Публикации

КЛІНІКО-ЕКОНОМІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ПРОФІЛАКТИКИ ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ІНФЕКЦІЙ У ДІТЕЙ ШКІЛЬНОГО ВІКУ

В. Казмірчук, М. Мірошникова, Н. Гуменюк, Д. Плахотна

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

У багатьох дітей шкільного віку формуються вогнища хронічного запалення слизових оболонок ЛОР-органів, дихальних шляхів і системи травлення. Це обумовлено фізіологічною незрілістю імунної системи і особливо місцевого імунітету слизових оболонок, що виявляється високою чутливістю цих дітей до інфекційних агентів.

Дозрівання імунної системи відбувається протягом усього дитячого віку, проте часті гострі респіраторні вірусні інфекції у деяких дітей призводять до зриву імунітету, особливо місцевих чинників захисту, внаслідок чого патологічний процес набуває рецидивного характеру і не піддається стандартним методам лікування. З часом загострення хронічного запалення в респіраторному тракті у дітей нерідко супроводжується патологічними змінами з боку органів травлення, що пояснюється анатомо-морфологічними і функціональними зв'язками цих двох систем. Така поєднана хронічна патологія призводить до виснаження спочатку місцевого імунітету, що супроводжується порушенням мікробіоценозу слизових оболонок, посиленням патогенних властивостей умовно-патогенної мікрофлори, а надалі і системного. Натепер в Україні стало модним широке призначення імуностимулюючих препаратів, внаслідок чого надмірна стимуляція тих або інших органів імунітету призводить до імуносупресії, тобто до діаметрально протилежного ефекту і посилення патологічного процесу.

Чому це відбувається?

Як стало відомо останніми роками, неспецифічна стимуляція імунних клітин може призводити до їх апоптозу (фізіологічної смерті), що спричинює імунодепресивний ефект. Таким чином, використання таблетованих, у вигляді розчинів для перорального вживання імуностимулюючих препаратів, особливо в Україні (після аварії на ЧАЕС), небезпечне і має контролюватися фахівцями -клінічними імунологами. Через це найбезпечнішими для профілактичного застосування на сьогодні є препарати місцевої дії фірми "Солвей Фарма" Імудон та ІРС 19, що містять лізати бактерій, які специфічно активують чинники природженої резистентності та місцевого імунітету, тобто діють біля вхідних воріт інфекції.

Загальновідомо, що вищезгадані лізати бактерій місцевої дії є специфічними вакцинальними препаратами, імунний ефект яких реалізується на слизових оболонках порожнини носа і ротоглотки. Імудон - ліофілізований лізат низки мікроорганізмів, які частіше за все відповідальні за ураження ротової порожнини: Lactobacillus addophilus, L. helveticas, L. lactis, L. fermetatum, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (2 ceротипу), S. faecalis, S. sangunis, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtericum, а також грибів Fusiformis і Candida albicans. Під дією лактобактерій розщеплюється глікоген слизу ротової порожнини до молочної кислоти, тим самим рН зміщується до 3,8. Таке кисле середовище здатне пригнічувати зростання патогенних мікробів, зокрема стафілококів і грамнегативних мікроорганізмів. Наявність у складі препарату Імудон лізатів Streptococcus pyogenes і S. faecalis дає змогу блокувати чинники патогенності цього виду мікробів. Одним із показань до застосування Імудону є профілактика та лікування інфекцій до і після тонзилектомій. Однак відомості про можливу терапію хронічного тонзиліту у дітей із використанням цього препарату нечисленні. Як же виникає і розвивається інфекційний процес у ділянці слизових оболонок порожнини рота та глотки?

Збудник, проникаючи в організм, фіксується на поверхні слизової оболонки, де і починає розмножуватися. Тут організм відповідає захисною запальною реакцією і виробленням індивідуальних засобів імунного захисту. Якщо механізми місцевого імунітету не спрацьовують, виникає інфекційне запалення.

Слизова оболонка порожнини рота і глотки має власний імунітет, сила якого залежить від:

•   цілісності слизових оболонок

•   вмісту IgG і М

•   складу  слини   (вмісту  лізоциму,   лактоферину, нейтрофілів, секреторного ІgА)

•   стану лімфоїдної тканини.

Препарат Імудон виробництва компанії "Солвей Фарма" здійснює на слизову оболонку специфічний (утворення slgA і його секреція в просвіт верхніх дихальних шляхів) і неспецифічний вплив (збільшення ступеня фагоцитозу, здійснюваного макрофагами, підвищення рівня лізоциму, індукція вироблення інтерферону).

У порожнині рота вегетує велика кількість Staphylococcus aureus, патогенність яких обумовлена чинниками адгезії, екзотоксину - мембраноушкоджувальними й ексфоліативними токсинами. Крім того, стафілокок виділяє велику кількість ентеротоксинів. Лізати бактерій, що входять до складу Імудону, здатні імунізувати слизову оболонку порожнини рота проти стафілококу.

Лізати мікроорганізмів Klebsiella, Corynebacterium, Fusiformis і Candida albicans сприяють антигенній стимуляції, зумовлюючи стійкий імунітет до патогенних штамів. Імунологічні властивості препарату Імудон створюють імунологічну пам'ять за рахунок вироблення slgA, що дає змогу підвищити інтенсивність і тривалість захисних реакцій на подальше зараження. Профілактичний ефект препарату зберігається протягом 3-4 міс.

Система захисту від інфекцій на слизовій оболонці порожнини носа включає мукоциліарний та імунний захист, які перешкоджають проникненню вірусу і його розмноженню.

ІРС 19 - лізати антигенів бактерій - рідка вакцина для внутрішньоназального введення в аерозольному вигляді мікроорганізмів носоглотки (стафілококів, диплококів, стрептококів, нейсерій, мораксели, клебсієли та ін.).

Кожний лізат відповідає антигенній речовині, що міститься в мікробній суспензії в концентрації 15·10⁹.

Місцева стимуляція як специфічних, так і неспецифічних механізмів захисту препаратом ІРС 19 у ділянці дихальних шляхів і ЛОР-органів відбувається за рахунок:

•   кількісного та якісного поліпшення фагоцитозу

•   підвищення кількості лізоциму в бронхіальному секреті

•   індукції синтезу і виділення інтерферону, стимуляції і розмноження імунокомпетентних клітин і збільшення утворення антитіл на слизовій і підслизовій оболонці верхніх дихальних шляхів і ЛОР-органів.

Підвищення локальної кількості антитіл, особливо секреторного імуноглобуліну A (slgA), відіграє основну роль у профілактиці та лікуванні інфекцій верхніх дихальних шляхів і ЛОР-органів. Оскільки імунна система слизових оболонок фізіологічне єдина, дія не обмежується лише слизовою оболонкою носа, а поширюється через кров і лімфу по дихальних шляхах аж до альвеол. ІРС-19 передусім діє на лімфатичну тканину глоткового кільця, яка забезпечує і контролює місцевий імунітет верхніх дихальних шляхів і ЛОР-органів. Для запобігання проникненню патогенних мікроорганізмів слизова оболонка має автономну імунну систему, носіями якої є В- і Т-лімфоцити, макрофаги, а також продукти їх секреції. Застосування ІРС 19 сприяє:

•   збільшенню   кількості   імунокомпетентних   (антитілоутворювальних) клітин у слизовій оболонці

•   індукції специфічних і секреторних антитіл (slgA)

•   утворенню захисної плівки з slgA на поверхні слизової оболонки

•   підвищенню активності альвеолярних і перитонеальних макрофагів.

Оскільки локальні системи імунітету бронхіального і гастроінтестинального трактів обмінюються інформацією, місцеве застосування ІРС 19 спричинює сумісну реакцію цих ділянок слизових оболонок. Таким чином, препарати ІРС 19 та Імудон, по-перше, є лізатами бактерій, що найчастіше зустрічаються при патологічних процесах, які зумовлюють ту або іншу патологію і є специфічними. По-друге, ці препарати природним шляхом запускають імунну відповідь, яка включає чинники природженої резистентності, що обробляють і постачають специфічний антиген імунокомпетентним клітинам, підвищуючи таким чином реактивність і резистентність організму до цих патогенів.

Показанням до призначення препаратів Імудон та ІРС 19 є часті простудні захворювання, наявність хронічного тонзиліту. Слід нагадати, що загострення тонзиліту або запальна реакція носоглотки у вигляді захворювання під час вживання препарату є ознакою яскраво вираженої імунної відповіді.

Метою дослідження було вивчення клініко-економічної ефективності препаратів Імудон і ІРС 19 виробництва компанії "Солвей Фарма" для профілактики ГРВІ в шкільних установах.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клініко-економічну ефективність застосування препарату Імудон у дітей шкільного віку.

2. Вивчити клініко-економічну ефективність застосування препарату ІРС 19 у дітей шкільного віку.

3. Обґрунтувати доцільність застосування препаратів Імудон та ІРС 19 для профілактики ГРВІ в шкільних установах.

Матеріали та методи дослідження

Для досягнення подавленої мети було виділено дві групи дітей: до 1-ї групи увійшло 60 дітей із частими (більше 8 разів на рік) ГРВІ за наявності хронічних тонзилітів. Згадана патологія в 73% випадків поєднувалася з хронічними гастродуоденітами і холецистохолангітами. Пацієнти цієї групи отримували Імудон по 1 таблетці 4 рази на день, розсмоктуючи в ротовій порожнині.

2-га група складалася із 30 школярів, у яких профілактику ГРВІ проводили препаратом ІРС 19. Сприскування носоглотки здійснювали на першій перерві між заняттями протягом 30 днів. Контрольну групу склали 30 школярів того самого віку.

Обстеження проводили в динаміці до і після призначення вказаних препаратів.

Під час призначення Імудону обстеження включало: визначення рівня природної колонізації букального епітелію нормальною мікрофлорою, рівня антистрептолізину-О (АСЛО) в досліджуваній сироватці крові, рівня секреторного IgA (slgA) у слині, основних класів сироваткових імуноглобулінів, складу субпопуляції лімфоцитів (за СD3, CD4, CD22) до і після вживання Імудону.

Рівень природної колонізації нормальною мікрофлорою вивчали в клітинах букального епітелію, узятого з внутрішньої поверхні слизової оболонки щік. Готові мазки фіксували метанолом, забарвлювали за Романовським. Природну колонізацію визначали за середньою кількістю стрептококів (S. viridans) у перерахунку на один епітеліоцит. Високий показник природної колонізації букального епітелію стрептококами є індикатором нормального стану чинників місцевого захисту.

До і після призначення препарату ІРС 19 досліджували аналіз крові за формулою, рівень великих гранулярних лімфоцитів та природної колонізації букального епітелію.

Результати дослідження та їх обговорення

Вакцинальні й імунотропні препарати необхідно призначати після дезінтоксикаційної терапії. З цією метою застосовували препарат Дуфалак виробництва компанії "Солвей Фарма" по 10 мл на ніч протягом 10 днів.

Після курсу призначення Дуфалаку досягався дезінтоксикаційний ефект, що підтверджувалося поліпшенням загального стану всіх пацієнтів і місцевого імунітету, нормалізацією мікробіоценозу слизових оболонок порожнини рота, підвищенням секреторного імуноглобуліну А, що відіграє головну роль у захисті слизових оболонок. На тлі вживання Дуфалаку та Імудону спостерігали позитивну клінічну та лабораторну динаміку у 51 дитини. У 19 дітей відбувалося загострення хронічних інфекцій ЛОР-органів. Проте ці загострення були короткочасними і не вимагали додаткової терапії. Вони були обумовлені активацією місцевого імунітету: підвищенням slgA при початкове низьких показниках, достовірним підвищенням колонізації нормальною мікрофлорою носоглотки; зниженням рівня АСЛО у дітей із патологічне підвищеними показниками.

Після лікування Імудоном було відмічено зниження рівня антистрептолізину-О більш ніж у 3 рази (з 715 до 210 одиниць) за норми 200-250, що свідчить про зменшення антигенного стрептококового навантаження на організм. Підвищення вмісту секреторного імуноглобуліну А на 49% підтверджувало зниження його споживання на слизових оболонках.

Таким чином, найдоцільніше використовувати Імудон з Дуфалаком у дітей, що часто хворіють на ГРВІ і хронічний тонзиліт у поєднанні з патологією травного тракту, для профілактики в період клініко-лабораторної ремісії.

У табл. 1 наведено результати впливу препарату ІРС 19 на частоту та характер захворюваності дітей 2-ї групи порівняно з контролем. До застосування ІРС 19 ці групи за означеними показниками були однорідні.

Таблиця 1

Частота захворюваності у дітей шкільного віку 2-ї групи після застосування ІРС 19 порівняно з контролем (період спостереження - 6 міс)

У табл. 2 наведено показники середньої тривалості захворюваності у дітей 2-ї групи після лікування ІРС 19 порівняно з контролем.

Відмічали також вірогідне поліпшення мікробіоценозу слизової  оболонки порожнини рота у дітей, що отримували ІРС 19. Таким чином:

1.  Використання препарату ІРС 19 найдоцільніше в період підвищення частоти ГРВІ, перед початком навчального року як у шкільних установах, так і в індивідуальному порядку. Схема призначення: по 1 впорскуванню 2 рази на день протягом 2 тиж.

Таблиця 2

Середня тривалість захворюваності у дітей шкільного віку 2-ї групи після

застосування ІРС 19 порівняно з контролем (період спостереження - 6 міс)

2.Профілактичне використання ІРС 19 знижує часто ту захворювань у середньому в 3 рази, середню тривалість захворювань - більш ніж у 2 рази, загальну кількість днів хвороби - більш ніж у 3 рази.

3.Препарат ІРС 19 - зручний  і ефективний  засіб профілактики ГРВІ в шкільних установах.

4.У дітей із хронічними вогнищами інфекції в носоглотці і травному тракті застосування Імудону на тлі вживання Дуфалаку дає змогу знизити частоту загострень хронічного тонзиліту та загальну кількість ГРВІ більше ніж в 3 рази.

5.Застосування    наведеної    схеми    призначення Імудону сприяє:

• нормалізації мікробіоценозу слизової оболонки порожнини рота

• достовірному підвищенню секреторного ІgА

• тенденції до нормалізації сироваткових IgG і А, фагоцитозу, складу субпопуляції лімфоцитів; зниженню титру антистрептолізину-О.

6. Доцільність використання  препаратів  ІРС 19 та Імудон обумовлена також:

•   економією бюджету сім'ї дитини на антибіотики й інші лікарські препарати

•   зниженням кількості лікарняних листків у 2-3 рази, що заощаджує бюджет країни.

Рекомендована література

1.   Гаращенко Т.И. Результаты многоцентрового исследования по применению препарата ИРС 19 в профилактике ЛОР-заболеваний у часто болеющих детей (ЧБД) // Дет. доктор. - 2001. - № 2.

2.   Эффективность иммунного ответа на последовательное использование Дуфалака и Имудона у детей с сочетанной патологией ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта / В.Е. Казмирчук, М.И. Мирошникова, Д.В. Плахотная, И.А. Гуменюк, Е.Л. Кудашова, В.В. Дюсева // Перинатол. та педіатрія. - 2002. - С. 74-78.

3.   Шумский А.Б. Имудон в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта // Стоматология. - Т. 79. - С. 53, 54.

4.   Hanson I., Yolken R. Probiotics, others nutritional factors and intestinal microflora. - Philadelphia: Lippucortraven pablishe, 1999. - P. 306.