Гинекология

Современные подходы к лечению аменореи в период полового созревания

И.Б. Вовк, В.Ф. Петербургская

Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, г. Киев

Резюме. Представлены современные научные данные о причинах возникновения вторичной аменореи у девушек в периоде полового созревания. Рассмотрены особенности клинического течения, ультразвуковых параметров внутренних гениталий, функционального состояния гипофиза и яичников при данном заболевании. Предложена схема терапии, которая для возмещения имеющегося у больных гормонального дефицита включает, помимо широко известных негормональных методов терапии, комбинированный двухфазный гормональный препарат «Фемостон». Полученные результаты позволяют сделать вывод о целесообразности и эффективности назначения гормональной терапии фемостоном для нормализации менструальной функции у девушек.

Ключевые слова: менструальная функция, аменорея, гормональная терапия, фемостон.

Введение

Аменорея, или отсутствие менструации, по отношению менструальной функции, разделяется на первичную,     проявляющуюся     отсутствием менструальной функции у девушек 15-16 лет, и вторичную, проявляющуюся отсутствием спонтанных менструаций в течение длительного времени (6 мес и более).

Известно, что физиологическое течение процесса полового созревания обусловлено множеством нейроэндокринных факторов, обеспечивающих взаимодействие коры головного мозга, гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, органов- и тканей-мишеней, в которых и происходит реализация биологического эффекта половых стероидов [1]. Именно в периоде полового созревания отмечается активация оси гипоталамус-гипофизарные гонадотропины, вследствие чего стимулируются половые железы и повышается секреция половых стероидов. Постепенно яичники и гипоталамо-гипофизарный комплекс все более интегрируются и синхронизируют свои функции пока, наконец, яичники не начнут секретировать достаточное количество эстрадиола (Е2). Это, в свою очередь, по механизму положительной обратной связи вызывает циклический выброс лютеинизирующего гормона гипофиза (ЛГ), обеспечивающего регулярные овуляторные менструальные циклы [2]. В этом процессе принимают участие различные нейропептиды (серотонин, дофамин, норадреналин и прочее), а также опиоидные пептиды.

Именно поэтому срывы механизмов адаптации, поддерживающих гомеостаз в организме девушек периода полового созревания, когда не завершено окончательное становление гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, приводит к дисфункции различных звеньев репродуктивной системы. Это, в конечном счете, и проявляется различными нарушениями менструальной функции у девушек-подростков, возникновением вторичной аменореи.

При этом известно, что, если причиной первичной аменореи чаще является врожденная неполноценность гонад, то причиной возникновения вторичной аменореи у 2/3 больных является патология подкорковых структур и гипофиза [3].

Факторы внешней среды, некоторые заболевания, влияющие на этапность полового созревания, могут приводить к недостаточной импульсной секреции гонадотропного релизинг-гормона, приводить к расстройству секреции гонадотропных гормонов гипофиза, снижению их уровня, что, в свою очередь, приводит к функциональной недостаточности яичников, снижению секреции половых стероидов. Возникает так называемый гипогонадотропный гипогонадизм, клинически проявляющийся первичной или вторичной аменореей, а также в ряде случаев возникновением полового инфантилизма [4].

Своевременная диагностика и патогенетически обоснованная терапия аменореи у девушек не только способствует восстановлению у них менструальной функции, но и является действенной профилактикой в последующем дисфункции репродуктивной системы женщины.

Целью данного исследования явилась оптимизация лечения вторичной аменореи и полового инфантилизма у девушек-подростков, направленного на нормализацию полового созревания и восстановление менструальной функции.

Материал и методы исследования

Обследовано 30 девушек в возрасте 16-18 лет с вторичной аменореей и половым инфантилизмом. Контрольную группу, репрезентативную по основным данным, составили здоровые, нормально менструирующие девушки 16-18 лет.

Обследование проводили с использованием клинических, эндокринологических, эхографических, цитогенетических, рентгенологических методов исследования. Широко использовали консультации эндокринолога, невролога, генетика. Цитогенетические исследования позволили исключить из исследования пациенток с генетически обусловленными формами нарушения полового созревания, также были исключены пациентки с заболеваниями щитовидной железы (гипотиреоз), что могло быть одной из причин задержки полового созревания.

Гормональный статус оценивали путем определения содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ЛГ, пролактина (ПРЛ), Е2, прогестерона (П) и тестостерона (Т) в динамике исследования.

Результаты исследований и их обсуждение

Все обследованные жаловались на отсутствие месячных в течение 6-12 мес. Средний гинекологический возраст составил 1,5±0,5 года. До наступления вторичной аменореи больные отмечали скудные нерегулярные месячные с задержками до 3-5 мес. У всех обследованных отмечено позднее менархе — 15,8±0,2 года, что превышает средний возраст менархе у нормально менструирующих девушек (12,5±1,6 года), и отставание в развитии вторичных половых признаков, в частности, недоразвитие молочных желез. Все обследованные были правильного телосложения, однако при изучении «костного» возраста у 12 (40%) пациенток было выявлено его отставание от хронологического на 1-1,5 года. У 22 (73,3%) больных отмечался дефицит массы тела, у остальных 8-ми (26,6%) телосложение было пропорциональным. Наличие опухолей гипофиза было исключено после проведенного Ro-графического исследования черепа и турецкого седла.

Состояние внутренних органов оценивалось как при бимануальном, так и ультразвуковом исследовании (УЗИ) внутренних гениталий. При осмотре аномалий строения наружных гениталий выявлено не было.

Данные эхографического исследования внутренних гениталий представлены в таблице 1.

Таблица 1

Средние показатели размеров внутренних гениталий у девушек

с вторичной аменореей и половым инфантилизмом

 Как видно из данных, приведенных в таблице 1, у обследованных больных с аменореей и половым инфантилизмом средние показатели всех размеров матки оказались меньше по сравнению с таковыми у здоровых девушек контрольной группы. Однако отмечено, что у 12 (40%) больных средние показатели размеров тела матки были значительно меньше и соответствовали 12-13-летнему возрасту, в связи с чем у этих больных была установлена гипоплазия матки. При этом толщина эндометрия не превышала 2-3 мм. Размеры яичников у обследованных находились в границах нормальных величин, но характерной особенностью их структуры было наличие множества мелких фолликулов диаметром до 2-3 мм в ткани яичника, характерных для ранней фолликулиновой фазы цикла.

Изучение гормонального статуса больных с вторичной аменореей определялось по уровню гипофизарных и половых стероидных гормонов крови (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2, П и Т). У всех больных имелось снижение средних показателей уровней ФСГ (6,7±0,4 тМЕ/л) и ЛГ (9,1±0,7 тМЕ/л), соответствующих ранней фолликулиновой фазе нормального менструального цикла. Отмечена также гипоэстрогения со средним уровнем Е2 (140,6± 11,6 пмоль/л), что не превышало показателей, характерных для ранней фолликулиновой фазы цикла. Соответственно, средний уровень П также был сниженным (0,2±0,06 пмоль/л). Уровни ПРЛ и Т находились в границах нормальных величин, что исключало в качестве причины возникновения вторичной аменореи гиперпролактинемию и гиперандрогению.

Таким образом, у всех обследованных больных с вторичной аменореей отмечалось снижение гонадотропной функции гипофиза и гипоэстрогения с дефицитом гормона желтого тела.

Так как гипогонадотропный гипогонадизм, приводящий к вторичной аменорее, является полиэтилогичным заболеванием нейроэндокринной системы и возникает вследствие различных причин (резкое снижение массы тела, стрессовые и физические нагрузки, экстрагенитальные хронические заболевания), то лечение данного заболевания необходимо начинать с устранения каждой их этих причин, способствующих нарушению процесса полового созревания (нормализация психоэмоционального состояния, массы тела, санация очагов хронической инфекции, соблюдение режима труда, полноценный отдых). Одновременно необходимо проводить общеукрепляющую терапию (биостимуляторы, циклическая витаминотерапия, гомеопатические и физиотерапевтические методы лечения).

К сожалению, эти терапевтические мероприятия не всегда приводят к желаемой нормализации менструального цикла. Продолжающаяся гормональная недостаточность, обуславливающая, в свою очередь, половой инфантилизм, не дает возможность нормальному протеканию процесса полового созревания и адекватному функционированию других органов и систем.

Поэтому с целью возмещения имеющегося гормонального дефицита и нормализации менструального цикла, при неэффективности негормональной стимулирующей терапии больным с вторичной аменореей старше 16 лет показана циклическая гормональная терапия. Одними из наиболее эффективных гормональных препаратов являются те, что содержат в своем составе натуральные гормоны, идентичные тем, что вырабатываются женским организмом.

С этой целью нами применен фемостон, который представляет собой двухфазный комбинированный препарат, состоящий из 17β-эстрадиола и дидрогестерона (аналог гормона желтого тела — прогестерона). Назначение его позволяет в циклическом режиме адекватно воздействовать на рецепторный аппарат органов-мишеней, оказывая тем самым регулирующее действие на репродуктивную систему больных с вторичной аменореей, модулируя менструальный цикл и регулируя гипоталамо-гипофизную систему.

Менструации отмечены у всех больных уже после приема 1-й упаковки фемостона. В дальнейшем, после назначения фемостона в течение 3-х мес после отмены препарата у 23 больных (76,6%) сохранились самостоятельные менструации в течение 4-5 мес наблюдения. При УЗИ внутренних гениталий у них отмечена положительная динамика линейных размеров тела матки, толщины эндометрия, а также повышение уровней Е2 до (376,1±12,5) пмоль/л и П до (4,2±0,03) пмоль/л на 14-й день менструального цикла. У данных больных отмечено повышение содержания ФСГ и ЛГ в крови, что указывало на регулирующее влияние терапии на их секрецию по механизму обратной связи. Достигнутые результаты сохранялись спустя 6 мес после проводимого лечения.

У 7-ми больных (23,3%) после проведенной терапии отмечены скудные самостоятельные менструации в течение 2-х мес. У данных больных на фоне положительной динамики показателей размеров матки отмечались сниженные показатели Е2 в крови на 14-й день менструального цикла (соответствующие фолликулиновой фазе нормального менструального цикла), а также отсутствие циклической секреции гонадотропних гормонов (ЛГ, ФСГ), что указывало на недостаточное стимулирующее влияние терапии на систему гипофиз-гонады. Этим больным рекомендованы повторные курсы циклической гормональной терапии фемостоном.

Ни в одном случае на фоне приема фемостона не были отмечены маточные кровотечения или гиперпластические процессы эндометрия, а также какие-либо другие неблагоприятные побочные эффекты, вызывающие необходимость отмены данной терапии. Таким образом, применение фемостона является эффективным в комплексной терапии вторичной аменореи. Однако девушки с вторичной аменореей перед назначением циклической гормональной терапии требуют тщательного обследования с уточнением необходимых показаний к назначению гормональных препаратов. 

Выводы

1.      Своевременное выявление и адекватное лечение девушек с нарушением процессов полового созревания является залогом профилактики нейроэндокринных гинекологических заболеваний и бесплодия у женщин.

2.      Девушкам, страдающим половым инфантилизмом, вторичной аменореей, после безуспешных попыток восстановления менструальной функции посредством назначения негормональной стимулирующей терапии, с целью возмещения гормонального дефицита и предотвращения отдаленных последствий гипоэстрогении на организм показана циклическая гормональная терапия.

3.      При проведении длительной гормональной терапии предпочтительно назначение препаратов, являющихся аналогами эндогенных половых гормонов организма, не оказывающих неблагоприятного системного воздействия на организм девушек периода полового созревания.

4.      Фемостон, являющийся двухфазным препаратом, обеспечивает циклическое поступление половых стероидов в организм в режиме, имитирующем нормальный менструальный цикл, адекватно и эффективно воздействует на соответствующие рецепторы органов-мишеней и тем самым способствует нормализации репродуктивной системы девушек. 

ЛИТЕРАТУРА 

1.    Кузнецова М.Н. Патология репродуктивной системы в период ее становления. Руководство по эндокринной патологии / Под ред. Е.М. Вихляевой. — М: МИА, 2000.

2.    Деннис М. Стайн, Мадвин М. Грембах. Половое созревание у мальчиков и девочек/ Репродуктивная эндокринология. — М.: Медицина, 1998. — С. 422-530.

3.    Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. — М.: МИА, 2000. — 332 с.

4.    Манухин И.Б., Тумилович Л.Г, Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М.: МИА, 2001. — 247 с.

Сучасні підходи до лікування аменореї в періоді статевого дозрівання

І.Б. Вовк, В.Ф. Петербурзька 

Резюме. Наведені сучасні наукові дані про причини виникнення вторинної аменореї у дівчат в період статевого дозрівання. Розглянуті особливості клінічного перебігу, ультразвукові параметри внутрішніх геніталій, функціонального стану гіпофізу та яєчників при даному захворюванні. Запропонована схема терапії доповнює широко відомі негормональні засоби комбінованим двофазним гормональним препаратом "Фемостон". Отримані результати дозволяють зробити висновок про доцільність та ефективність призначення гормональної терапії фемостоном з метою нормалізації менструальної функції у дівчат.

Ключові слова: менструальна функція, аменорея, лікування, гормональна терапія, фемостон. 

The Modern Approaches of Amenorrhea Treatment in Adolescents

I.B. Vovk, V.F. Peterburgskaya 

Summary. The authors presented data about causes of development of secondary amenorrhea in adolescents, peculiarities of clinical symptoms, sonographic features of genitals, hypophisal and ovarian functional state in girls with secondary amenorrhea. They also proposed treatment which includes not only nonhormonal treatment but also combined cyclic hormonal medicine Femoston. Results of investigation indicate effectiveness of hormonal treatment using Femoston for menstrual cycle normalization.

Key words: menstrual function, treatment, hormonal therapy, Femoston.