Гинекология

Діагностика та лікування невиношування у юних вагітних з екстрагенітальною патологією

І. О. Тучкіна

Харківський державний медичний університет 

Кардинальні економічні та соціальні перетворення останніх років в Україні супроводжуються економічною та соціальною депресією, наслідком якої є зниження життєвого рівня населення. За цих умов підвищується ріст підліткових вагітностей [1]. Слід зазначити, що окрім фізичної та психологічної зрілості, період статевого дозрівання завершується досягненням соціальної зрілості [2]. Усі ці чинники мають велике значення для перебігу вагітності у неповнолітніх, особливо, за умов погіршення соматичного здоров'я цього контингенту [3]. Метою дослідження було вивчення особливостей перебігу вагітності у неповнолітніх жінок з невиношуванням, як одним із тяжких ускладнень репродуктивного процесу, в умовах погіршення стану соматичного здоров'я дівчаток-підлітків.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Роботу проведено на кафедрі акушерства та гінекології №2 ХДМУ на базі центру акушерства, гінекології та статевого виховання дітей та підлітків. Контингент обстежених складали 226 дівчат-підлітків 14-18 років, які були направлені до центру 26 районів Харківської області і перебували в гінекологічному, пологовому відділенні та відділенні патології вагітності.

В процесі обстеження оцінювали акушерський та гінекологічний статус, результати лабораторних показників (аналізи крови, сечі, біохімічні показники). Крім традиційних клініко-лабораторних методів, використовували поглиблене вивчення анамнезу з урахуванням перебігу вагітності у матерів наших пацієнток, терміну статевого дебюту, відношення юних жінок до своєї вагітності, соціальний фон, на якому виникла і перебігала вагітність у неповнолітніх. Враховували відношення до шлюбу, до майбутньої дитини, довідки про планування даної вагітності, контрацепції. Проводили комплексний аналіз стану їх соматичного здоров'я, ультразвукове дослідження в масштабі реального часу на сучасному ультразвуковому обладнанні "Sonolier SL-450 Simens"; допплєрографічне дослідження. Оцінювали стан фетоплацентарного комплексу.

Визначали вміст статевих гормонів у сироватці крові імуно-ферментним методом. Оцінювали морфо-функціональний стан плацент породілей. Отримані дані порівнювали з результатами досліджень здорових вагітних репродуктивного віку і неповнолітніх вагітних з фізіологічним перебігом вагітності без симптомів невиношування. 

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ 

При комплексному всебічному обстеженні встановлено, що із 226 юних вагітних у 77 (34,0%) були ознаки невиношування.

В процесі клініко-лабораторного обстеження та консультацій терапевта, невропатолога та інших спеціалістів установлено, що у 165 (82,2%) неповнолітніх вагітність перебігала на тлі екстрагенітальної патології, яка ускладнювала її перебіг. Найчастіше відмічалась серцево-судинна патологія, захворювання сечовидільної системи, верхніх дихальних шляхів, гепатобіліарної системи та шлунково-кишкового тракту, захворювання нервової та ендокринної систем. Слід відмітити, що у 77% юних жінок виявлено анемію (найчастіше І та II ступенів тяжкості), причому у 60% з них - у поєднанні із захворюваннями серцево-судинної, сечовидільної системи та іншими соматичними патологічними станами. У 38% пацієнток мали місце 2 та більше екстрагенітальних захворювання.

Оцінка даних соціального статусу юних жінок свідчить про те, що вагітність у підлітковому віці є несподіваною та у більшості випадків небажаною. Ранній початок статевого життя не означає, що підлітки досягли статевої та соціальної зрілості. Обстежені вагітні, в основному, не планували даної вагітності, не користувались засобами контрацепції, часто мали одиничні випадкові статеві стосунки, шлюб, як правило, не був зареєстрованим. Крім того, більшість з них вперше звернулись до акушера-гінеколога у великих термінах вагітності, у зв'язку з чим пізно були взяті на диспансерний облік, спостерігалися нерегулярно, що значно підвищило у них високу частоту ускладнень перебігу вагітності.

Виявлено, що найчастіше клінічні прояви невиношування виникають у неповнолітніх у II і, особливо, III триместрах вагітності. Основними симптомами порушення стану вагітних були: біль, з ірадіацією у поперекову область, почуття напруження внизу живота. Загроза переривання вагітності підтверджувалась ультразвуковим динамічним обстеженням. Встановлено, що зазначені клінічні симптоми супроводжувались характерною ехографічною картиною: локальним потовщенням біометрія, на ступінь вираженості загрози переривання вагітності вказувало відношення між товщиною даної ділянки біометрія та протилежної товщини стінки матки. Ультразвукове скенування підтверджувало також наявність фетоплацентарної недостатності, за даними допплєрівського картування відмічались виражені зміни кровообігу в судинах, що досліджувались. Встановлено також залежність між частотою загрози переривання вагітності й віком пацієнток: у дівчат 14-15 років загроза переривання спостерігалась частіше, ніж у дівчат 17-18 років.

Вміст статевих гормонів у неповнолітніх з невиношуванням показав достовірні розбіжності у бік зниження показників естрадіолу (315,2±31,6 проти 835,8±54,1 пг/мл у контролі) та прогестерону (40,51±16,3 проти 63,8±17,7 нмоль/л у контролі) не лише порівняно із жінками репродуктивного віку, але й з юними первістками без ознак невиношування. Рівень плацентарного лактогену (3,1±1,1 проти 7,58±3,2 мкг/мл) також був зниженим.

Аналіз перебігу вагітності у юних жінок показав, що ускладнення вагітності зафіксовано у 88% обстежених. Окрім загрози переривання вагітності, спостерігалися ранні та пізні гестози, хронічна гіпоксія плода, фетоплацентарна недостатність. Показник ранніх гестозів достовірно був підвищеним порівняно з даними контрольної групи (20 проти 6%). Пологи у юних вагітних були ускладненими від (до 90%) залежно від характеру соматичної патології.

Аналіз морфо-функціонального стану плацент показав, що найбільш значущі морфо-функціональні особливості виявлено у неповнолітніх з вегето-судинною дистонією та патологією сечовидільної системи, особливо у поєднанні з анемією та на фоні перебігу вагітності, який супроводжувався невиношуванням.

При цьому виявлено істотні морфологічні зміни в плаценті, що полягають у посиленні інволютивно-дистофічних і склеротичних процесів у ворсинчастому хоріоні, на тлі напружених компенсаторно-пристосувальних механізмів, що проявляються збільшенням кількості ворсинок-регенератів, кількості фетальних судин у стромі ворсин, достатком синцитіальних вузликів проліферативного типу, а також наростанням площі синцитіотрофобласта, незважаючи на дистрофічні процеси в ньому.

Проведене дослідження показало, що морфологічні зміни в плацентах породілей з екстрагенітальною патологією та не-виношуванням мають структурні реологічні, перфузійні, запальні та дистрофічні порушення, що характеризують хронічну фетоплацентарну недостатність. Найбільш уразливим є судинний компонент.

Враховуючи, що у більшості неповнолітніх на тлі екстрагенітальної патології із невиношуванням виявлялася анемія та прогестронова недостатність, юним жінкам було проведено комплекс поетапної реабілітаційної терапії. Отримані дані клінічного обстеження та оцінка морфо-функціонального стану плацент були підставою для включення до лікування вагітних із невиношуванням адекватної корекції гормонального та залізодефіцитного стану в комплексі терапії екстрагенітальної патології.

Лікування та профілактика неповнолітніх вагітних здійснювались за допомогою комплексу терапії, який включав використання препарату Дуфастон ("Solvay Pharma"), вітамінного комплексу Прегнавіт, антианемічної терапії (Тотема) та гіпербаричної окситенації.

Основним препаратом лікування невиношування є Дуфастон. Діючою речовиною препарату є дідрогестерон, що має вибіркову прогестагенну дію, забезпечує повноцінну секреторну трансформацію ендометрія та позбавлений побічних ефектів, властивих іншим синтетичним прогестинам і навіть природному прогестерону. Дідрогестерон не впливає на функцію печінки та вуглеводний обмін, не має анаболічних та андрогенних властивостей, широко застосовується у вагітних фертильного віку, що й зумовило можливість його застосування у підлітковому віці [4].

Розроблений лікувальний комплекс ми призначали таким чином: Дуфастон з урахуванням маси тіла, віку та менструального віку (кількість років від менархе до моменту вагітності). При цьому, пацієнткам віком 14-15 років, при менструальному віці до вагітності 1-2 роки при загрозі переривання вагітності призначали Дуфастон 20-25 мг одноразово, потім по 10 мг кожні 8 годин до зникнення клінічних симптомів, надалі протягом 10 днів призначали 7,5 мг двічі на день та по 5 мг двічі на день до 20 тижнів вагітності. Юним вагітним 16-18 років, при менструальному віці від трьох і більше років, призначали Дуфастон дозою 30-35 мг одноразово, потім по 10 мг кожні 8 годин до зникнення клінічних симптомів, надалі протягом 10 днів по 10 мг двічі на день, потім по 7,5 мг двічі на день до 20 тижнів вагітності. За наявності фетоплацентарної недостатності після 16-го тижня вагітності всім юним вагітним лікування можливо продовжити до 26-30 тижнів до повного зникнення УЗ-маркерів загрози переривання вагітності - по 5 мг Дуфастону 1 раз на добу.

Паралельно із призначенням Дуфастону всім вагітним, з метою поліпшення стану фетоплацентарного комплексу, за наявності у пацієнток екстрагенітальної патології та для корекції залізодефіцитного статусу, проводили гіпербаричну оксигенацію, яку починали через 5-7 днів від початку лікування Дуфастоном. Антианемічний препарат Тотема та вітамінний комплекс Прегнавіт призначали згідно з розробленою нами схемою [5].

Застосування розробленого комплексу сприяло позитивному клінічному ефекту (95%) у вигляді зупинки кровотечі на 2-3 добу, зниження інтенсивності або повного припинення больового синдрому на 2-7 добу, майже у всіх пролікованих проведене лікування не супроводжувалось побічними реакціями та ускладненнями в жодному випадку.

Позитивна клінічна динаміка супроводжувалась поліпшенням стану фетоплацентарного комплексу, згідно з даними УЗД, спостерігалось зниженням явищ анемізації юних вагітних, значне поліпшення загального соматичного стану здоров'я майбутніх матерів.

ВИСНОВКИ

1.      Невиношування вагітності у неповнолітніх на тлі екстрагенітальної патології зустрічається в 34% випадків.

2.      Частота загрози переривання вагітності у юних жінок за лежить від їх віку та терміну гестації.

3.      Невиношування вагітності у юних жінок супроводжується гормональним дисбалансом. Спостерігається гіпоестрогенія, прогестеронова недостатність та зниження продукції
плацентарного лактогену.

4.      Комплексна етапна терапія, що включає застосування препарату Дуфастон, є високоефективною, не має побічних реакцій та ускладнень.

ЛІТЕРАТУРА

1.      Паращук Ю.С.  Репродуктивне здоров'я дітей і підлітків: Навчальний посібник. К: Здоров'я; 2003.

2.      Тучкина И.А. Медицинские и социально-психологические аспекти беременности и ее предупреждение в подростковом возрасте. Медицина   сегодня   и   завтра   2003;   2: 101-104.

3.      Паращук Ю.С., Тучкіна І.О., Сорокіна І.В.  Морфо-функціональна характеристика особливостей перебігу вагітності та пологів у неповнолітніх жінок із соматичними захворюваннями та їх лікування. Медико-соціальні проблеми сім'ї 2003; 8(1): 37-42.

4.      Тучкіна І.О., Паращук Ю.С. Спосіб лікування невиношування вагітності у неповнолітніх первороділей з екстрагенітальною патологією. Патент 59191 А, НА, МІЖ А61К31/00. Опубл. 15.08.2003. Бюл. №8.

5.      Паращук Ю.С, Тучкина И.А. Особенности течения беременности и родов у несовершеннолетних на фоне железодефицитного состояния в зависимости от срока гестации и их лечение. Медико-соціальні проблеми сім'ї 2002; 7 (3, 4).