Гинекология

Прогнозування і корекція ризику невиношування вагітності після екстракорпорального запліднення за імунологічними і гормональними параметрами

 О.М. Мозгова¹, В.П. Чернишов²

¹Клініка "Ісіда", м. Київ

²Iнститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

У статті наведено дані про особливості прогнозування й корекції ризику невиношування вагітності у жінок після екстракорпорального запліднення за імунологічними і гормональними параметрами. Представлено результати обстеження відповідних показників та їх значення для виношування вагітності. Запропоновано рекомендації для оцінки та лікування порушень імунологічних і гормональних показників.

Ключові слова: екстракорпоральне запліднення, невиношування вагітності, прогнозування, імунологічні параметри, гормональні параметри.

Невиношування вагітності, що характеризується загибеллю плода в різні терміни вагітності та самовільними викиднями, є однією з найскладніших проблем гінекології, особливо для жінок, які тривало лікувалися з приводу безплідності, зокрема в циклах екстракорпорального запліднення (ЕКЗ).

Частота самовільних викиднів у популяції становить 15-20%. Цей показник зростає в тих випадках, коли для діагностики вагітності застосовуються високочутливі біологічні методи (визначення β-ХГ), а також у пацієнток після стимуляції овуляції гормональними препаратами (методи ДРТ) [4, 13].

Проблеми діагностики і терапії самовільних викиднів, зумовлених генітальними інфекціями, гормональними й анатомічними причинами, вивчені досить добре [1]. В останні роки увага вчених приділяється імунологічним аспектам невиношування вагітності, які в 40-50% випадків проявляються у вигляді патологічних змін на різних рівнях імунної системи, а також неадекватною реакцією організму матері на плід, що розвивається. Не менш цікавими є питання взаємозв'язку імунологічних факторів невиношування вагітності з гормональними. Встановлено, що для повноцінної секреторної трансформації та підготовки ендометрія до нідації заплідненої яйцеклітини протягом менструального циклу необхідна достатня секреція прогестерону. Порушення функції жовтого тіла, що секретує недостатню кількість прогестерону, може стати причиною ендокринної безплідності, або самовільного викидня в І триместрі. Не менш складний механізм невиношування вагітності зумовлений порушенням відповідної імунної реакції організму матері на батьківські антигени ембріона. Серед цих механізмів також значну роль відіграє прогестерон, що бере участь у нормалізації імунної відповіді на ранніх стадіях вагітності. Під його впливом активуються лімфоцити, які починають виробляти білок - прогестероніндукований блокуючий фактор (IIIБФ), що чинить антиабортивну дію в організмі жінки і сприяє збереженню вагітності [2, 10].

Фетоплацентарні взаємовідношення формуються в процесі дроблення яйцеклітини в матковій трубі, тобто антигени плода виявляються імунною системою матері дуже рано - на 2-3-й день після запліднення. Тут і відбуваються основні первинні імунологічні реакції між матір'ю і плодом, які, в кінцевому підсумку, закінчуються відторгненням або збереженням вагітності. Для нормального результату вагітності необхідно, щоб імунна система матері була здатна її розпізнати [8, 9].

В лімфоцитах периферичної крові в нормі присутні рецептори прогестерону. Але їх кількість за відсутності вагітності дуже мала та збільшується при настанні вагітності й зростає пропорційно її терміну. Таке збільшення числа рецепторів прогестерону викликано наявністю ембріона, що виступає в ролі алоантигена та стимулює лімфоцити крові. При самовільному викидні кількість клітин, що містять рецептори прогестерону, різко зменшується і практично не відрізняється від показників поза вагітністю [3].

Багато уваги приділяється клітинно-опосередкованим імунним механізмам як можливим етіологічним факторам самовільного викидня, зокрема, йдеться про клітини Т-хелпери (Th1, Th2) і цитокіни, що секретуються ними. Реакція, зумовлена клітинами Th2, які відповідають за гуморальний імунітет і, виробляючи цитокіни ІЛ-4, 5, 6, 9, 10, 13, підтримують нормальний імунний гомеостаз, сприяє збереженню нормальної вагітності, у той час як реакція, зумовлена клітинами Тh1, які забезпечують клітинний імунітет, виробляючи цитокіни γ-ІФН, ІЛ-2, a- і β-ФНП, чинить дію антагоністичну стосовно вагітності й сприяє аборту [6, 7, 15].

Важливу роль в механізмах розвитку самовільного викидня відіграють природні кілери і кілерні клітини, що активуються лімфокінами, а також активовані децидуальні макрофаги.

У вагітної жінки під впливом антигенів зародка на тлі активації лімфоцитів і появи в них рецепторів прогестерону починає продукуватися медіаторний білок - IIIБФ. Цей фактор виробляється СВ56+-клітинами, що перебувають на фетоплацентарній поверхні мембрани. Імунологічний вплив IIIБФ стосується як клітинних, так і гуморальних імунних механізмів. IIIБФ на клітинному рівні впливає на синтез цитокінів у лімфоцитах Т-хелперах. При вагітності, що перебігає нормально, відбувається зрушення у бік збільшення Th2 і продукції ними цитокінів при одночасному зниженні Th1. Цей механізм сприяє збереженню вагітності. Збільшення продукції цитокінів Th2 спричиняє підвищення продукції імуноглобулінів і впливає на гуморальний імунітет. З'являється нова підгрупа імуноглобулінів - асиметричні антитіла. Вони захищають ембріон і запобігають його знищенню імунною системою матері. IIIБФ з'являється в крові жінок з ранніх термінів вагітності, його концентрація зростає, досягаючи максимуму до 40 тижнів вагітності, а потім вміст IIIБФ різко знижується після пологів. При невиношуванні вагітності та поза вагітністю визначаються низькі рівні IIIБФ.

Блокада рецепторів прогестерону призводить до зниження вироблення IIIБФ, наслідком чого є збільшення продукції цитокінів Th1, збільшення клітин-природних кілерів і настання самовільного викидня [11, 12].

Беручи до уваги дані, що стосуються механізмів відторгнення ембріона, було зроблено висновок, що для збереження його життєздатності в організмі повинні бути забезпечені протилежні процеси, а саме імуномодуляція, спрямована на захист ембріона - активація Th2-лімфоцитів, внаслідок чого вивільняються захисні цитокіни і пригнічується активність Th1. Ключем до такої перебудови імунної відповіді в напрямку захисту ембріона є стимуляція вироблення IIIБФ, що забезпечує описані процеси. У зв'язку з наведеними даними, що стосуються розвитку самовільного викидня, становить інтерес вивчення можливості модулювання імунної реакції у жінок із загрозою невиношування вагітності, зокрема після ЕКЗ, та ускладненнями [5, 14].

Метою нашого дослідження було визначення ролі та зв'язку імунологічних і гормональних показників у патогенезі невиношування вагітності після ЕКЗ та запобігання цьому стану шляхом корекції зазначених показників в доклінічній стадії загрози переривання вагітності. 

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

У дослідження було включено 60 жінок, які перебували на обліку з вагітності в жіночій консультації клініки "Ісіда" після проходження лікування безплідності в програмі ЕКЗ. Контрольну групу складали 30 вагітних з самовільними (спонтанними) вагітностями, що перебігали фізіологічне.

Жінок порівнюваних груп було проаналізовано за віком, акушерсько-гінекологічним анамнезом, частотою і структурою екстрагенітальної патології. Достовірних відмінностей між ними не виявлено, що дозволило порівнювати групи між собою, враховуючи характер наших дій.

Всім вагітним після підтвердження наявності маткової вагітності на УЗД проводилося імунологічне (розгорнута імунограма) і гормональне (рівень Е₂ і Р₄ в крові) дослідження (вагітність 5-6 тижнів).

Імунологічне дослідження виконували методом трикольорової проточної цитометрії з використанням моноклональних антитіл фірми Becton-Dickinson (США) на проточному цитофлуориметрі FACScan з використанням програмного забезпечення FACScan Research Software (Becton-Dickinson, США).

Оцінювали характеристики наступних показників імунограми: наявність і активність різних видів імунних клітин (CD - Cluster of Differentiation), їх абсолютні значення і співвідношення різних субпопуляцій - лейкоцити, циркулюючі моноцити і гранулоцити, лімфоцити (абсолютне і відносне значення), Т-лімфоцити (CD3+, CD5+), В-лімфо-цити (CD19+) і ВІА-лімфоцити (CD19+ CD5+), Т-лімфоцити-хелпери (CD3+ CD4+), Т-лімфоцити-цитотоксики (CD3+ CD8+) з активаційними маркерами (CD3+ CD8+ CD69+ і CD3+ CD8+ HLA-DR), CD4+/CD8+ - імунорегуляторний індекс (IRI), співвідношення продукції цитокінів лімфоцитами-хелперами - CXCR3+/CXCR4+ (Th1/Th2), природні кілери (NK-клітини) - CD3- CD56+, їх активність, експресію KIR-рецепторів (CD3- CD56+ 158а+) і HLA-DR+ (CD3- CD56+ HLA-DR+).

Гормональні дослідження: концентрації естрадіолу (Е₂) і прогестерону (Р₄) виконували імунофлуоресцентним методом за допомогою стандартних наборів системи "DELFIA" на багатофункціональному аналізаторі "1420 Victor 2" фірми "Perken Elmer" (США) та програми "WIACALC" для інтерпретації результатів і кількісного визначення гормонів у сироватці крові.

Для статистичного аналізу й обробки одержаних даних використовувалися стандартні методики оцінки достовірності відмінностей в порівнюваних групах. Розрахунки проводилися за допомогою програми електронних таблиць Excel 2000 і оцінювалися за загальноприйнятими методами.

Після проведення досліджень жінок після ЕКЗ було розподілено на дві групи шляхом рандомізації.

В основній групі проводили корекцію виявлених порушень в зазначених лабораторних тестах, навіть за відсутності клінічної картини загрози переривання вагітності (доклінічна стадія загрози переривання вагітності за імунологічними та/або гормональними параметрами) шляхом призначення препаратів прогестерону. Ми використовували Дуфастон (дідрогестерон) компанії "Солвей Фарма" - пероральний препарат прогестагенної дії, який за молекулярною структурою і фармакологічною дією подібний до ендогенного прогестерону. За необхідності застосовували імунотерапію (препарати імуноглобулінів) або додавали зазначені препарати при лікуванні загрози переривання вагітності. В групі порівняння корекцію та лікування проводили лише за наявності клінічної картини загрози переривання вагітності за стандартними схемами.

Отримані результати порівнювали з параметрами змін імунологічних та гормональних показників в І триместрі спонтанних вагітностей, що перебігали фізіологічне. 

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ 

При загальному аналізі показників імунограми виявлено, що у 11 (37%) жінок основної та у 10 (35%) жінок групи порівняння і лише у 5 (17%) жінок контрольної групи відмічалися зміни імунітету, що характеризують неадекватну реакцію материнського організму на розвиток плода вже в ранні терміни вагітності (табл. 1). В основній групі цей контингент жінок ми розцінювали як групу ризику з невиношування вагітності за імунологічними показниками (доклінічна стадія загрози переривання вагітності). 

Таблиця 1

Стан показників імунограм у жінок обстежуваних груп 

Як видно з таблиці 1, у жінок, які завагітніли після ЕКЗ, частіше зустрічаються зрушення в імунограмах, що вказує на порушення нормальної імунологічної толерантності матері до елементів фетоплацентарного комплексу, що розвивається.

Середні значення показників імунограми наведено в таблиці 2.

Таблиця 2

Середні значення показників імунограми у жінок обстежуваних груп 

Примітка: р<0,05 порівняно з групою контролю 

При нормальному перебігу вагітності (група контролю) відбувається специфічна імунна відповідь на появу в організмі жінки зародка, що є наполовину генетичне чужорідним, у вигляді збільшення кількості моноцитів і гранулоцитів та їх маркерів активації, активації антиген-специфічної відповіді лімфоцитів. Відбуваються лише незначні зміни В-лімфоцитів (їх відносна кількість зменшується), вміст Т-лімфоцитів зменшується, а також зменшується відносна кількість Т-лімфоцитів-хелперів CD4+, в той час як відносна кількість Т-лімфоцитів-супресорів (цитотоксиків) CD8+ збільшується, що виражається зниженням імунорегуляторного індексу (IRI) - Th/Ts Ratio.

Як видно з таблиці 2, в основній групі імунологічні показники характеризували більш виражену (р<0,05) реактивність матері відносно плода як алотрансплантата і достовірно меншу (р<0,05) активність моноцитів і гранулоцитів з маркерами специфічної активації.

При детальному аналізі Т-клітинної ланки імунітету виявлено наступні особливості імунологічних показників (середні значення), що показано в таблиці 3. При нормальному перебігу вагітності (група контролю) абсолютна кількість Т-клітин та їх різновидів CD4 і CD8 зменшується, відносна кількість CD4+ зменшується, a CD8+ збільшується, що спричиняє зниження IRI. Активуються цитотоксичні Т-лімфоцити і виробляють цитокіни. Th1 відповідають за клітинний імунітет, Th2 - за гуморальний. В присутності достатньої кількості прогестерону (що лабораторне доведено при гормональних дослідженнях) збільшується продукція цитокінів Th2, що лабораторне підтверджується у вигляді зниження співвідношення Th1/Th2. Таким чином, відбувається реалізація менш агресивної імунної відповіді типу Th2, яка стимулює вироблення "блокуючих" антитіл гуморальною ланкою імунітету. Останні захищають антигени плода від ефекторної дії імунної системи матері й запобігають знищенню зародка.

Таблиця З

Характеристики показників Т-клітинної ланки імунітету у жінок обстежуваних груп 

Примітка: р<0,05 порівняно з групою контролю 

В основній групі жінок (вагітні після ЕКЗ) спостерігалися дещо інші значення і співвідношення показників Т-клітинної ланки імунітету. Середні абсолютні значення вмісту Т-клітин та їх різновидів - CD4 і CD8 були дещо вищими, ніж в контрольній групі, що можна пояснити більшим відсотком жінок в основній групі, які мали порушення в імунологічних показниках. Значення IRI в основній групі було також достовірно (р<0,05) більшим, ніж в групі контролю, і наближалося до такого значення у невагітних жінок, що характеризує запізнілу перебудову імунної системи. Також спостерігалося уповільнення активації CD8+ і запізніле зменшення