Гинекология

Консервативное лечение гиперпластических процессов матки на фоне тиреоидной патологии

А.А. Крюкова

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

Как показали результаты проведенных исследований, для эффективного консервативного лечения гиперпластических процессов матки на фоне тиреоидной патологии, имеющих очень сложный генез, основным пунктом которого являются нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниково-маточной системе и системе щитовидной железы, необходимо использовать препараты Дуфастон, Кратал, Лидазу и Кальций-Магний-Цинк в комплексной циклической терапии. Это поможет значительно снизить частоту осложненных форм гиперпластических процессов матки на фоне тиреоидной патологии, а также способствовать нормализации гормонального уровня в организме, остановке роста и регрессии гиперпластических процессов матки.

Ключевые слова: гиперпластические процессы матки, патология щитовидной железы.

В настоящее время благодаря внедрению в практику новых методов диагностики, а также настроенности женщин на профилактику заболеваний, почти у каждой третьей женщины в репродуктивном возрасте выявляются гиперпластические процессы матки. Из них 27,3% имеют патологию щитовидной железы. По данным литературы известно, что наиболее важным фактором, контролирующим процессы гипертрофии и гиперплазии гладких мышечных клеток миомы матки, являются половые гормоны, а также дисфункция гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, вследствие общих центральных механизмов регуляции [9]. Приобретенные клетками миометрия новые биологические свойства напрямую связаны с длительными нарушениями локального гормонального гомеостаза [1]. За последние 20 лет появилось достаточно много работ, посвященных исследованию концентрации рецепторов стероидных гормонов в миометрии в зависимости от стадии менструального цикла и наличия в нем патологического процесса [2]. Наибольшее количество рецепторов прогестерона в миометрии отмечается в середине цикла, в секреторную фазу их количество уменьшается. Приведенные сведения иллюстрируют регулирующее влияние эстрадиола и прогестерона на уровень рецепторов прогестерона: эстрадиол повышает их содержание в цитозоле клеток-мишеней, прогестерон ингибирует синтез собственных рецепторов [3]. Развитие гиперпластических процессов в эндометрии и миометрии многие авторы связывают с гиперэстрогенией [4].

Некоторые авторы считают, что при нехирургическом лечении миом можно применять соединения, блокирующие действие специфических факторов роста, регулирующих пролиферацию и продукцию коллагена гладкомышечных клеток матки [5]. Пучки миомы отделяются от нормального миометрия собственной сосудисто-соединительнотканной капсулой узла, в разделяющей их щели содержится жидкость. Внутренняя поверхность капсулы узла состоит из прослойки разрыхленной соединительной ткани, в которой содержится скопление клеточных элементов, содержащих кислые мукополисахариды [1].

Особенно часто рост миом усиливается в преклимактерическом и климактерическом периодах, т.к. в этих случаях эстрогеновое влияние дополняется развитием персистирующего фолликула [6]. Это говорит о том, что женщины в преклимактерический период особенно нуждаются в контроле и профилактике осложненных форм гиперпластических процессов матки.

При гиперпластических процессах происходят нарушения тканевого метаболизма, выражающиеся в снижении энергетической эффективности процессов обмена, в результате чего развиваются глубокие структурные изменения. Кортикостероиды в крови женщин с гиперпластическими процессами матки находятся на верхней границе нормы, которые стимулируют процессы превращения белков в углеводы, повышают запасы гликогена, жира в печени и в мышцах, способствуют задержке солей натрия и выведению из организма кальция, калия, фосфора. А также они снижают активность гиалуронидазы [1, 7]. Одним из негеномных эффектов тиреоидных гормонов является регуляция внутриклеточного уровня ионов и их распределение внутри клетки [8]. Таким образом, патология щитовидной железы и гиперпластические процессы матки имеют локальное и общесистемное действие. Считается, что под влиянием дидрогестерона, обладающего антиэстрогенным и прогестагенным эффектами, не оказывающего андрогенного действия, возрастает объем циркулирующей крови, изменяется электролитный баланс, нормализуется состояние эндометрия, предотвращается или замедляется рост миоматозных узлов. Однако не так часто, как хотелось бы, наблюдается стойкая положительная динамика терапии гестагенами. Вероятно, это связано с тем, что цитоплазматических прогестероновых рецепторов в миоме матки меньше, чем в нормальном миометрии.

Все вышеперечисленное может свидетельствовать о том, что при гиперпластических процессах матки на фоне тиреоидной патологии недостаточно использовать исключительно терапию патологии щитовидной железы или исключительно терапию прогестагенами гиперпластических процессов матки. Необходима комплексная циклическая терапия.

Целью нашего исследования явилось снижение частоты осложненных форм гиперпластических процессов матки на фоне тиреоидной патологии на основании усовершенствования основных лечебно-профилактических мероприятий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленной задачи было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 60 женщин, которые были разделены на следующие группы:

·        I группа (контрольная) - 30 женщин с гиперпластическими процессами матки на фоне тиреоидной патологии, которые получали общепринятые лечебно-профилактические мероприятия;

·        II группа (основная) - 30 женщин с гиперпластическими процессами матки на фоне тиреоидной патологии, получавших предлагаемую нами методику.

В комплекс общепринятых лечебно-профилактических мероприятий при гиперпластических процессах матки на фоне тиреоидной патологии были включены препараты: гормонотерапия (Норколут по 5 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла - 6 месяцев), циклическая витаминотерапия, растительные адаптогены (валерьяна, пустырник), сокотерапия (свекольный, морковный и др.), а также при необходимости препараты (назначены эндокринологом): при гипотиреозе и аутоиммунном тиреоидите - L-тироксин, при гипертиреозе, при отсутствии тяжелых осложнений тиреотоксикоза - по схеме вначале Тирозол с постепенным переходом на препараты йода - Эутирокс.

Предлагаемая нами методика заключается в применении: гормонотерапии - Дуфастон в дозах 10-20 мкг с 5-го по 25-й день, с 11-го по 25-й день и с 16-го по 25-й дни менструального цикла в зависимости от тяжести патологии матки. Этот препарат, производный дидрогестерона, обладает такими свойствами:

·        антиэстрогенным и прогестагенным эффектами

·        не оказывает андрогенного действия

·        способствует возрастанию объема циркулирующей крови

·        изменяет электролитный баланс

·        нормализует состояние эндометрия

·        предотвращает или замедляет рост миоматозных узлов

·       не влияет на активность гипофизарно-надпочечниковой системы и не вызывает атрофии надпочечников

·        в обычных терапевтических дозах не подавляет овуляцию

·        быстро и хорошо всасывается

·        не обладает гепатотоксичностью.

В качестве метаболической терапии использовался препарат Кратал по 2 таблетки 3 раза в день - 1 таблетка содержит 0,867 г таурина, 0,043 г экстракта плодов боярышника густого и 0,087 г экстракта пустырника густого. Он обладает кардиотоническим действием, антиангинальной, коронаролитической и антиаритмической активностью, проявляет антигипоксическое и антиагрегантное действие. Препарат оказывает ингибирующее действие на ренин-ангиотензиновую и калликреин-кининовую системы, положительно влияет на продукцию цАМФ и ингибирует процессы перекисного окисления липидов. Он улучшает кровоснабжение и функциональное состояние миокарда, увеличивает "коронарный резерв", улучшает сократительную и насосную функции сердечной мышцы и уменьшает артериальное давление. Его прием объясняется резко выраженным нарушением метаболизма как локального, так и общесистемного у женщин с гиперпластическими процессами матки на фоне тиреоидной патологии.

Лидаза использовалась в виде ректальных свечей циклически, во время приема Дуфастона, препарата, содержащего фермент гиалуронидазу. Гиалуронидаза - это фермент, специфическим субстратом которого служит гиалуроновая кислота. Последняя является мукополисахаридом, в состав которого входят ацетилглюкозамин и глюкуроновая кислота. Гиалуроновая кислота обладает высокой вязкостью; ее биологическое значение заключается главным образом в том, что она является цементирующим веществом соединительной ткани. Гиалуронидаза, или "фактор распространения", вызывает распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина глюкуроновой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость. Гиалуронидаза вызывает увеличение проницаемости тканей и облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах. Гиалуронидаза содержится в разных тканях организма. Соотношением системы "гиалуроновая кислота - гиалуронидаза" в значительной степени регулируется проницаемость тканей. Обоснованием для использования Лидазы является тот факт, что она содержит фермент гиалуронидазу, активность которой снижается у женщин с гиперпластическими процессами матки, в крови которых повышается содержание кортикостероидов. Особенно большое значение имеет локальное снижение активности гиалуронидазы, что устраняется путем введения ректальных свечей с лидазой. А также под ее влиянием увеличивается проницаемость тканей и облегчается движение жидкостей в межтканевых пространствах. Кроме того, пучки миомы отделяются от нормального миометрия собственной сосудисто-соединительнотканной капсулой узла, внутренняя поверхность капсулы узла состоит из прослойки разрыхленной соединительной ткани, в которой содержится скопление клеточных элементов, содержащих мукополисахариды - гиалуроновые кислоты. Лидаза способствует размягчению и дальнейшему рассасыванию капсулы, в комплексной терапии используется для повышения концентрации лекарственных веществ в очагах поражения.

Использовался препарат Кальций-Магний-Цинк по 1 капсуле 1 раз в день. Обоснованием для назначения этого препарата является то, что при гиперпластических процессах матки и патологии щитовидной железы отмечается снижение цинка в плазме, вследствие снижения альбуминов, а также гиперкортизолемия стимулирует процессы превращения белков в углеводы, повышает запасы гликогена, жира в печени и в мышцах, способствует задержке солей натрия и выведению из организма кальция.

Негеномные эффекты тиреоидных гормонов - гомеостатическая роль. К ним относится регуляция внутриклеточного уровня ионов, их распределение внутри клетки и модулирование транспорта глюкозы. Т3 действует на активность кальциевого насоса саркоплазматического ретикулума и на сократительные элементы гладкомышечных клеток сосудов, отсюда происходит усугубление состояния осложненных форм гиперпластических процессов матки с геморрагиями на фоне тиреоидной патологии. Плюс ко всему, каждый тиреорецептор содержит ДНК-связывающий домен, в котором основной элемент - это "цинковые пальцы", и лиганд-связывающий домен. Содержание цинка при гиперпластических процессах матки снижается, отсюда и нарушения в рецепторном аппарате щитовидной железы, что усугубляет патологию последней. Все это можно ликвидировать назначением препарата Кальций-Магний-Цинк. Прием Магния в этом препарате объясняется тем, что он уменьшает нейронную возбудимость и нейромышечную проводимость, что важно как при патологии щитовидной железы, так и при гиперпластических процессах матки.

В комплекс проводимых исследований были включены основные эхографические показатели органов малого таза и щитовидной железы, а также эндокринологические показатели (гормонограмма) на 5-6-й день менструального цикла (ТТГ, Т4, Т3, ФСГ, ЛГ), эстрадиол у всех тематических больных исследовался иммуноферментным методом с помощью набора медико-диагностического центра "БСЛ-группа"; диапазон нормальных концентраций ТТГ - 0,465-4,68 ml U/L, Т4 - 0,78-2,19 ng/dL, Т3 - 2,77-5,27 pg/mL, ФСГ в середине фолликулярной фазы - 1,98-11,6 IU/L, эстрадиол в фолликулиновую фазу - 26,6-161,0 pg/ml, ЛГ в фолликулиновую фазу - до 20 мЕд/мл. А также учитывали результаты гистологического исследования, проводимого на базе гистологической лаборатории при Киевской областной больнице.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

 В соответствии с полученными результатами, оценивая эффективность сочетанного использования гормональной терапии - Дуфастон, препарата Кратал, ректальных свечей с Лидазой и препарата Кальций-Магний-Цинк, необходимо отметить, что использование предлагаемой нами методики у пациенток с гиперпластическими процессами матки на фоне тиреоидной патологии позволяет увеличить частоту неосложненных форм гиперпластических процессов матки, а также способствует остановке роста и регрессии миом матки, снижению частоты развития различных форм гиперплазий эндометрия.

Ретроспективный анализ проведенного консервативного лечения 30 женщин с гиперпластическими процессами матки на фоне тиреоидной патологии по предложенной выше методике за 3, 6, 9, 12 месяцев показал, что суммарная частота осложненных форм гиперпластических процессов сведена к нулю. Гиперплазия эндометрия за прошедшие 12 месяцев в группе не была выявлена. Регрессия фибромиоматозных узлов наблюдалась у 26 (86,7%) женщин, остановка роста - у 2 (6,7%). По истечении 3 месяцев у женщин, имевших мено- и метроррагии, скудные мажущиеся кровотечения, данные симптомы не наблюдались в течение 12 месяцев. Дизурические расстройства через 3 месяца были ликвидированы у 6 (19,8%) из 16 женщин, имевших данный симптом, в 6 месяцев не были обнаружены ни у одной женщины. Боли внизу живота и тяжесть в пояснично-крестцовой области, которые наблюдались у 18 женщин II группы, не были обнаружены на обследовании в 3 месяца. Такая же ситуация отмечена с вегето-невротическими и психоэмоциональными расстройствами, которые были обнаружены у 22 женщин и в 3 месяца на приеме не наблюдались. На протяжении 12 месяцев вышеперечисленные основные симптомы гиперпластических процессов матки не были обнаружены ни у одной из 30 женщин данной группы.

Из 26 женщин, у которых наблюдалась регрессия фибро-миоматозного узла, у 16 (61,5%) размеры узла, по данным ультразвукового обследования, к 6 месяцам уменьшились в 2,2 раза, а к 9 месяцам у 1 (3,9%) женщины, в связи с самовольным приемом препаратов по схеме, узел не был обнаружен. У остальных 15 женщин лечение было прервано на 6 мес., роста узлов и развития основных симптомов гиперпластических процессов матки обнаружено не было ни в 9, ни в 12 месяцев. У 2 (6,7%) женщин, рост опухоли которых был приостановлен, лечение по схеме продолжалось до 12 месяцев. Две (6,6%) женщины, у которых в начале исследования отмечались различные виды гиперплазии эндометрия, вступили в исследование после выскабливания стенок полости матки. За 12 месяцев совместной работы никаких проявлений гиперплазии эндометрия не было обнаружено. Это было подтверждено повторным патогистологическим исследованием материала соскоба стенок полости матки.

Представляют также интерес результаты эндокринологического исследования, которые заключаются в том, что через 12 месяцев у женщин с гипотиреозом нормализовались показатели эстрадиола (р<0,05), уровень ФСГ (р<0,05) и Т4 (р<0,05).

При гипертиреозе отмечены снижение уровня Т4 (р<0,05) и нормализация уровня эстрадиола (р<0,05), изменений уровня ЛГ и ФСГ не произошло. Случаев оперативного лечения гиперпластических процессов матки во II группе не было.

В группе I, где применялась общепринятая методика, результаты исследования были следующими: частота осложненных форм гиперпластических процессов матки за 12 месяцев составила 30% (9 женщин). Гиперплазия эндометрия за прошедшие 12 месяцев развилась у 2 (6,6%) женщин, что в 15 раз выше, чем во II группе. Регрессия фибромиоматозных узлов не обнаружена в течение 12 месяцев, что в 26 раз ниже, чем во II группе. Остановка роста фибромиомы была обнаружена у 6 (19,8%) женщин, из них у 2 (33,3%) - развилась менопауза. По истечении 3 месяцев у женщин, имевших мено- и метроррагии, скудные мажущиеся кровотечения, данные симптомы были обнаружены у 3 (9,9%) женщин из 9 (30,0%), имевших данный симптом, через 6 месяцев - у 1 (3,3%) женщины (во II группе 0%). После отмены терапии на 6 месяце симптомы возвратились на 9 месяце у 7 (23,1%) женщин и к 12 месяцам - у 9 (30,0%). Дизурические расстройства по прошествии 3 месяцев были ликвидированы у 4 (13,2%) из 18 женщин, имевших данный симптом, 6 месяцев - у 6 (19,8%), что в 2,6 раза меньше, чем во II группе. Боли внизу живота и тяжесть в пояснично-крестцовой области, которые наблюдались у 12 женщин I группы, были обнаружены на обследовании в 3 месяца у 7 (23,1%) женщин, в 6 месяцев - у 3 (9,9%). После отмены назначений симптомы возвратились только у 1 (3,3%) женщины к 12 месяцам исследования. Ситуация с вегето-невротическими и психоэмоциональными расстройствами, которые были обнаружены у 19 женщин и в 3 месяца на приеме были констатированы у 2 (6,7%) женщин, а к 6 месяцам не наблюдались, после отмены назначений симптомы возвратились и были обнаружены уже у всех 21 (69,3%) женщины к 9 месяцам исследования.

Результаты эндокринологического исследования свидетельствуют о том, что через 12 месяцев у женщин с гипотиреозом нормализовались показатели эстрадиола (р<0,05), уровень ФСГ (р<0,05) и Т4 (р<0,05). При гипертиреозе отмечены снижение уровня Т4 (р<0,05) и нормализация уровня эстрадиола (р<0,05), изменений уровня ЛГ и ФСГ не произошло. Но здесь надо учесть, что производилась гормональная коррекция функции щитовидной железы, в отличие от пациенток II группы.

 ВЫВОДЫ

 Таким образом, как показали результаты проведенных исследований, для эффективного консервативного лечения гиперпластических процессов матки на фоне тиреоидной патологии, имеющих очень сложный генез, основным пунктом которого являются нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниково-маточной системе и системе щитовидной железы, необходимо использовать препараты Дуфастон, Кратал, Лидазу и Кальций-Магний-Цинк в комплексной циклической терапии. Это поможет значительно снизить частоту осложненных форм гиперпластических процессов матки на фоне тиреоидной патологии, а также способствовать нормализации гормонального уровня в организме, остановке роста и регрессии гиперпластических процессов матки.

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ГІПЕРПЛАСТИЧНИХ ПРОЦЕСІВ МАТКИ

НА ТЛІ ТИРЕОЇДНОЇ ПАТОЛОГІЇ

А.А. Крюкова

 Як показали результати проведених досліджень, для ефективного консервативного лікування гіперпластичних процесів матки на тлі тиреоїдної патології, які мають дуже складний генез, основним пунктом якого є порушення в гіпофізарно-яєчниково-матковій системі й системі щитовидної залози, необхідно використовувати препарати Дуфастон, Кратал, Лідазу та Кальцій-Магній-Цинк у комплексній циклічній терапії. Це допоможе значно знизити частоту ускладнених форм гіперпластичних процесів матки на тлі тиреоїдної патології, а також сприяти нормалізації гормонального рівня в організмі, зупинці росту й регресії гіперпластичних процесів матки.

Ключові слова: гіперпластичні процеси матки, патологія щитовидної залози.

СONSERVATIVE TREATMENT OF HYPERPLASIC PROCESSES OF A UTERUS ON A BACKGROUND THYROID PATHOLOGISTS

A.A. Krjukova

As the results of lead researches have shown for effective conservative treatment of hyperplasic processes of a uterus on a background thyroid pathology which has very compound genesis the main point of which is infringement in hypothalamus-pituitary body-ovaries-uterine system and system of a thyroid gland, it is necessary to use preparations Duphaston, Kratal, Lydasae and Calcium-magnesium-zinc in complex cyclic therapy. It will help to lower considerably frequency of the complicated forms of hyperplasic processes of a uterus on a background thyroid pathologies, and also to promote normalization of a hormonal level in organism, stop of growth and regress processes of a uterus.

Keywords: hyperplasic processes of a uterus, a pathology of a thyroid gland.

ЛИТЕРАТУРА

1.         Савицкий Г.А. Миома матки. Проблема патогенеза и патогенетической терапии. СПб; 2000.

2.         Стрижова Н.В., Сергеев П.В. и др. Акушерство и гинекология. 1998; 3: 30-33.

3.         Darj E., Axelsson O. et al. J. Gynec. Endocrinol. 1993; 7 (2): 111-114.

4.         Лавин Н. Эндокринология. - М: Практика; 1999.

5.         Савельева С.В., Буянова С.Н. и др. Определение роли коллагена IV типа в патогенезе миомы матки. Российский вестник акушера-гинеколога 2005; 4: 7-10.

6.         Тимошенко Л.В., Коханевич Е.В., Травянко Т.Д. и др. Практическая гинекология. К: Здоровья; 1988.

7.         Серов В.В., Василевская Л.Н. Миома матки. Некоторые вопросы патогенеза, клиники, лечения. - М, 1970.

8.         Болезни щитовидной железы / Под ред. Л.И. Браверман. - М: Медицина, 2000.

9.         Зайдиева Я.З. и др. Заместительная гормональная терапия у женщин с компенсированным гипотиреозом в постменопаузе. Акушерство и гинекология 2003; 5: 23-26.