Гинекология

Реабилитация репродуктивной функции женщин с хроническим эндометритом и рецепторной недостаточностью

 В.К. Чайка, Т.Н. Демина, И.Ю. Гошкодеря

Донецкий региональный центр охраны материнства и детства

Резюме. Обследовано 140 женщин с нарушением репродуктивной функции: невынашивание беременности и вторичное бесплодие, не связанное с трубным фактором. У 77 (55%) из них выявлен хронический эндометрит, который характеризовался мало или асимптоменым течением, сопровождался нарушением репродуктивной функции яичников по типу НЛФ, развитием вторичного иммунодефицита, расстройствами кровообращения в матке и яичниках. Предлагаемая комплексная программа диагностики (бактериологической, гормонального профиля, состояния рецепторного аппарата, показателей иммунитета) дает возможность повысить качество диагностики хронического эндометрита и вызванных им системных нарушений. В зависимости от вида реабилитационной программы пациентки были разделены на 2 группы: в І группе (40 пациенток) проводилась комплексная программа, включающая антибактериальную терапию, гормональную и иммунную коррекцию, с включением плазмафереза и интравенозного иммуноглобулина, а также физиотерапевтические методы (гипобаротерапия, электрофорез с медью и цинком на низ живота) для улучшения кровообращения в органах малого таза. Применение предложенной комплексной терапии позволило улучшить восстановление менструальной функции на 28% (с 64,5% до 92,5%, р<0,05), репродуктивной функции - на 34,2% (с 10,8% до 45%, р<0,05).
Ключевые слова: хронический эндометрит, репродуктивная функция, недостаточность рецепторного аппарата эндометрия, реабилитация.

Введение

Воспалительные заболевания гениталий являются важной медицинской и социальной проблемой. По частоте, тяжести и продолжительности расстройств в репродуктивном возрасте женщины эта патология занимает одно из первых мест (до 65%) в структуре гинекологической заболеваемости [7, 8]. Среди них значительный удельный вес занимает хронический эндометрит (ХЭ), частота которого, по данным различных авторов, составляет, в среднем 14% [3]. Наиболее высокой является частота ХЭ у женщин с привычным невынашиванием беременности (60%-87,4%). При применении ВМК частота ХЭ составляет 5,8-8% и возрастает в 2-3 раза после применения ВМК более 5 лет.

Длительное персистирование инфекции в эндометрии даже при отсутствии выраженных клинических проявлений приводит к повреждению его рецепторного аппарата, что может быть одной из причин нарушения репродуктивной функции даже при условии восстановленной гормональной функции яичников [5]. В настоящее время нет четких критериев поэтапной диагностики ХЭ и не изучено состояние рецепторного аппарата к стероидным гормонам при ХЭ. Отсутствует программа восстановления репродуктивной функции женщин с наличием хронического эндометрита и повреждения рецепторного аппарата. В связи с вышеизложенным работа в направлении разработки комплекса новых методов исследования как самого эндометрия, так и системных изменений иммунного и гормонального статусов, а также разработки и внедрения комплексной поэтапной реабилитации репродуктивной функции пациенток с ХЭ является актуальной задачей.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики и восстановления репродуктивной функции женщин с ХЭ путем разработки и внедрения научно-обоснованного комплекса диагностических и лечебных мероприятий.

Для достижения цели нами поставлены следующие задачи исследования: установить частоту ХЭ у женщин с нарушением репродуктивной функции, выявить возбудителей инфекционного процесса, исследовать состояние рецепторного аппарата у здоровых женщин и при ХЭ, исследовать иммунный и гормональный профиль пациенток с ХЭ, разработать и внедрить программу восстановления репродуктивной функции и оценить ее эффективность.

Материал и методы исследования

Выделена группа риска возможного развития ХЭ у пациенток с нарушением репродуктивной функции, которые находились на диспансерном учете в ДРЦОМД. К факторам риска были отнесены следующие: наличие ЗППП, частые инструментальные вмешательства, наличие ВМК более 5 лет. Из исследования исключались пациентки с выраженными гормональными расстройствами, аутоиммунной патологией и непроходимостью маточных труб.

После гистероскопии и гистологического исследования эндометрия у 55% женщин был установлен диагноз ХЭ; им было проведено обследование рецепторного аппарата эндометрия иммуногистохимическим методом, а также изучен гормональный профиль, иммунный статус иммуноферментным методом. Клеточный иммунитет изучали по показателям CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD22; гуморальный - по показателям Ig A, M, G; ЦИК и комплемента, НСТ-теста. Исследованы также морфологические структурные изменения эндометрия, проводилась фолликулометрия.

В дальнейшем 77 пациенток с ХЭ были разделены на две группы в зависимости от проводимой терапии: І основная (40 человек), которой была предложена комплексная программа реабилитации, ІІ группа, сравнения (37 человек), которой проводилось традиционное лечение хронического воспаления матки (согласно приказу № 503 МОЗ Украины).

Эффективность проводимых реабилитационных мероприятий оценивалась с учетом ближайших и отдаленных результатов под контролем гормональных и иммунологических показателей, а также данных функциональных методов исследования.

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что у всех наблюдаемых пациенток в анамнезе отмечалась соматическая патология и высокая частота гинекологической заболеваемости, в основном, воспалительного характера, а также нарушение репродуктивной функции в виде невынашивания беременности, бесплодия ІІ, не связанного с трубным фактором. Среди воспалительных заболеваний преобладали: хронический сальпингит - 64 (83,12%), кольпит - 31 (40,26%), эрозия шейки матки - 23 (29,87%), цервицит - 21 (27,27%), но ни разу не выставлялся диагноз ХЭ. Воспалительный процесс носил хронический характер, с частыми обострениями в виде болевого синдрома и патологических выделений.

Отягощенный акушерский анамнез встречался более чем у половины женщин - инструментальная или ручная ревизия матки во время родов - у 26 (33,77%), частые искусственные и самопроизвольные аборты - у 30 (38,96%). Возбудители инфекционного процесса были выявлены в 94,81% случаев, причем моноинфекция была выявлена у 18,18%, микст-инфекция, включающая микробно-вирусные возбудители, а также условно-патогенную и сапрофитную флору в 76,62%.

В 12% случаев продолжительность заболевания была от 1 до 3 лет, от 3 до 5 лет - в 49,35%; продолжительность более 5 лет была отмечена у 38,96% пациенток.

Для более точной диагностики характера нарушений в эндометрии мы первоначально использовали гистероскопию, которая дала возможность выявить различный спектр заболеваний эндометрия, взять прицельно образцы ткани для морфологического и гистохимического методов исследования, бережно произвести удаление всего эндометрия. Последнее рассматривается как начальный этап реабилитации пациентов с ХЭ, т. к. патологически измененный эндометрий в последующем не в состоянии правильно ответить на гормональную коррекцию с целью восстановления рецепторов.

Использование морфологического исследования позволило верифицировать диагноз ХЭ, от которого зависела дальнейшая тактика ведения пациенток.

На рисунке 1 представлена структура выявленной патологии, эндометрия, при этом на фоне хронического воспалительного процесса выявлены полипы эндометрия, очаговая гиперплазия участков эндометрия мозаичного характера и, в незначительном числе случаев, - субмукозная фибромиома матки небольших размеров.

При гистологическом исследовании выявлены морфологические признаки, которые являются основание для постановки диагноза ХЭ [1, 2, 3]:

• наличие воспалительных инфильтратов, состоящих из лимфоидных элементов с очаговой или диффузной локализацией;

• наличие плазматических клеток;

• очаговый фиброз стромы;

• склероз стенки спиральных артерий.

Рис. 1. Структура выявленной патологии при морфологическом исследовании эндометрия у пациенток с ХЭ

Последние два признака свидетельствуют о деструктивном характере ХЭ и выявлены у 34 (44,16%) пациенток с длительностью заболевания более 5 лет. Изменения хронического воспалительного характера в эндометрии могут повреждать его рецепторный аппарат, который осуществляет реализацию действия стероидных гормонов.

Проведено исследование по определению ядерных рецепторов в железе и строме к эстрогенам и прогестерону у 77 больных с ХЭ и в контрольной группе. Выявлено, что у здоровых женщин имеются определенные взаимосвязи между стадиями менструального цикла (МЦ) и экспрессией рецепторов к эстрогенам (РЭ) и прогестерону (РП), как в железах, так и в строме, что представлено в виде графиков (рис. 2, 3) [10, 11].

Ранняя фаза пролиферации в эпителии желез характеризовалась умеренной экспрессией РЭ и РП. Выраженная максимальная экспрессия этих рецепторов наблюдалась в среднюю и позднюю фазу пролиферации. Фаза секреции характеризовалась резким снижением экспрессии РЭ и более длительным снижениям экспрессии РП. В позднюю фазу секреции экспрессия РЭ и РП прекращалась.

Рис. 2. Уровень IRS к эстрогенам и прогестерону в железах эндометрия у женщин сравниваемых групп в динамике МЦ

Таблицa 1

Показатели уровня гипофизарных и стероидных гормонов у пациенток с ХЭ, леченых по различным методикам, в динамике МЦ, M±m

Примечание. * - показатели достоверно отличаются от контрольных при р<0,05;

^а - достоверное изменение показателей в процессе лечения при р<0,05;

^b - достоверное различие идентичных показателей в сравниваемых группах при р<0,05.

При обследовании рецепторов у женщин с ХЭ в аналогичные фазы МЦ в железе наблюдалось резкое снижение экспрессии РЭ (в 9,6 раза) и РП (в 4 раза) по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы (рис. 2).

Иная картина экспрессии рецепторов наблюдалась в строме, которая отличалась от таковой в эпителии желез. У здоровых женщин наблюдалось постепенное увеличение экспрессии РЭ от ранней фазы пролиферации до средней фазы секреции (рис. 3). РП имели 2 пика максимальных значений: в поздней стадии пролиферации и средней стадии секреции. Их экспрессия была более выраженной по сравнению с эстрогенами. Клетки стромы проявляют чувствительность к стероидным гормонам более длительный период в течение менструального цикла по сравнению с эпителием желез. Таким образом, наиболее оптимальным для определения РЭ и РП является средняя и поздняя фазы пролиферации. У женщин с ХЭ при исследовании стероидных рецепторов в строме в аналогичные фазы менструального цикла наблюдалось выраженное снижение РЭ в 80 раз, РП - в 3,3 раза.

Впервые предложена классификация степени рецепторной недостаточности эндометрия в наиболее информативные фазы МЦ, основанная на показателях IRS по отношению к контролю, выраженному в процентах, которая имеет 4 степени:

- 0 степень (норма) - 81%-100%;

- І степень - 51%-80%;

- ІІ степень - 11%-50%;

- ІІІ степень - 0%-10%.

У женщин с нарушенной репродуктивной функцией и ХЭ в 90% случаев наблюдалась II и III степень рецепторной недостаточности, что свидетельствовало об агрессивном влиянии воспалительного процесса на эндометрий. Полное отсутствие стероидных рецепторов наблюдалось почти у 4% больных из группы с III степенью недостаточности. Это были пациентки с давностью заболевания более 5 лет и с ассоциированной вирусно-бактериальной инфекцией, с большим (более 4-х) количеством внутриматочных вмешательств и нахождением ВМК более 5 лет.

При обследовании гормональной функции яичников у женщин с ХЭ и нарушением репродуктивной функции выявлены нерезко выраженные изменения в гормональном фоне, которые укладывались в картину НЛФ. 

Рис. 3. Уровень IRS к эстрогенам и прогестерону в строме эндометрия у женщин сравниваемых групп в динамике МЦ

Показатели Т- и В-клеточного и гуморального иммунитета и факторов неспецифической защиты у пациенток с хроническим эндометритом, леченных по различным методикам, M±m