Гастроэнтерология: Публикации

МУКОВИСЦИДОЗ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Е.В. ПРОХОРОВ

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней №1 Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

 Муковисцидоз (от лат. mucos – слизь, viscidus – вязкий, липкий) – одно из наиболее часто встречающихся, наследственно обусловленных заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся поражением экзокринных желез, преимущественно бронхолегочной и пищеварительной систем, отличающееся тяжелым течением и серьезным прогнозом [1, 2, 6 и др.].

В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» X Пересмотра (ВОЗ) муковисцидоз (MB) отнесен к классу IV – «болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» и включает подрубрики: Е84.0 – MB с легочными проявлениями, Е84.1 – с кишечными проявлениями, Е84.8 – с другими проявлениями, Е84.9 – неуточненный.

Длительное время считалось, что MB является редким заболеванием, однако данные последних лет, основанные на результатах углубленных исследований, свидетельствуют о том, что в большинстве стран Европы и в целом мире данная патология встречается в среднем с частотой 1:2500-3000 новорожденных.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении генетической природы заболевания, патогенеза и лечения, MB представляет собой серьезную и актуальную проблему практического здравоохранения. Более того, в настоящее время MB является не только медицинской, но и социальной проблемой. Это обусловлено ранней инвалидизацией больных, низкой продолжительностью жизни (до 40 лет), высокой стоимостью жизненно важных лекарственных средств, необходимостью постоянного проведения полимедикаментозного лечения и длительного наблюдения, обязательностью выполнения обучающих программ, которые, наряду с другим обеспечивают качество жизни пациента.

Следует также учесть, что в развитых странах в последнее время отмечается рост числа больных MB подростково-юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о его трансформации из категории ранее фатального для ребенка заболевания (срок жизни до 5-ти лет) в хроническую патологию детей старшего возраста и взрослых (со сроком жизни до 40 лет).

 ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ MB

В основе заболевания лежит мутация гена трансмембранного регулятора MB (МВТР). Данный ген открыт в 1989-м году, содержит 27 экзонов, охватывает 250 тыс. пар нуклеотидов и находится в середине длинного плеча 7-й хромосомы. На сегодня выявлено более 1000 мутаций, ответственных за развитие симптомов MB.

Учитывая аутосомно-рецессивный тип наследования, оба родителя изначально гетерозиготны по аномальному гену МВТР, т.е. являются его носителями – и вероятность рождения ребенка с MB, независимо от количества последующих беременностей у матери, составляет 25%. Мутации гена МВТР в гомозиготном состоянии (т.е. у заболевшего ребенка) ведут к нарушению синтеза белка, формирующего хлорный канал в мембранах эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки желез внешней секреции, который обеспечивает пассивный транспорт ионов хлора. Именно названный белок определяют как муковисцидозный трансмембранный регулятор.

 ПАТОГЕНЕЗ

В целом сущность процесса обусловлена нарушением секреторной функции экзокринных мукозных и серозных желез организма. Возникающий нарушенный транспорт электролитов (главным образом ионов хлора и, в меньшей степени, натрия, кальция), которому сопутствуют уменьшение баланса воды на поверхности железистого эпителия, недостаточная секреция бикарбонатов и наличие аномального мукопротеина совокупно ведут к повышению вязкости секрета экзокринных желез.

Принимая во внимание системный характер нарушений функции экзокринных желез при MB. у ребенка имеют место во многом сходные, идентичные механизмы развития болезни. Вместе с тем, следует подчеркнуть некоторые особенности патогенеза в зависимости от «шокового» органа и, соответственно, клинической формы заболевания.

При MB, как отмечалось, поражаются преимущественно бронхолегочная система (БЛС), поджелудочная железа (ПЖ) и реже – печень, кожа, а в более старшем возрасте – органы репродуктивной системы.

В случаях вовлечения БЛС в результате выработки избыточного количества вязкого, густого секрета и его накопления в просвете бронхов происходит выраженная обтурация мелких бронхов и бронхиол с последовательным развитием бронхообструктивного синдрома. Последний усугубляется парезом реснитчатого эпителия и затруднением естественного пассажа мокроты. В этих условиях создаются существенные предпосылки для колонизации бронхиального дерева бактериальной флорой и развития здесь воспаления.

Среди большого разнообразия патогенных микроорганизмов у детей с MB наиболее распространенными являются золотистый стафилококк, палочка инфлюэнцы, а также синегнойная палочка, ее мукоидный и немукоидный штаммы. Последняя чаще (у 80-85 % обследованных) высевается у детей после первого-второго года болезни на фоне лечения антибиотиками, действующими преимущественно на стафилококковую флору трудно поддается эрадикации, особенно ее мукоидные формы, которые окружены капсулой (альгинатом), что определяет устойчивость данной бактерии к антибиотикам, факторам иммунной защиты и формирует, тем самым, хронический характер течения синегнойной инфекции. В последние годы заметно возросла роль Burcholderia cepacia ввиду ее полирезистентности к антибиотикам и трансмиссивности штаммов.

Важно заметить, что манифестации микробно-воспалительного процесса уже в первые месяцы и годы жизни позволяет реализоваться несостоятельность иммунных механизмов резистентности организма, в частности, снижение секреторного компонента Ig A, противовирусного иммунитета, интерферонобразования, фагоцитарной функции лейкоцитов, количества и функциональной активности макрофагов («спящие макрофаги»), а также нередкое наслоение острых; респираторных вирусных; инфекций.

Развившееся в подобных, условиях воспаление, в свою очередь, ведет к отеку слизистых бронхов, повторному нарастанию бронхообструкции. повышенной продукции и застою в бронхах вязкого секрета и т.д. Таким образом, формируется порочный круг: обструкция – инфекция – воспаление – обструкция... [1, 3, 6 и др.].

По мере нарастания тяжести заболевания признаки воспаления бронхов становятся очевидными, разрушаются клеточные структуры, обеспечивающие целостность бронхов, образуются бронхиоло- и бронхоэктазы. Возникающая уже на ранних стадиях MB облитерация мелких бронхов ведет к формированию ателектазов и развитию эмфиземы. Прогрессирование процесса определяет развитие более глубоких бронхоэктатических и паренхиматозных, легочных изменений, в результате чего происходят нарастание гипоксии, легочной гипертензии и формирование легочного сердца. В этой связи прогноз заболевания, продолжительность жизни пациента определяются степенью вовлечения в общепатологический процесс именно бронхолегочной системы.

Основные патогенетические механизмы в слу­чаях поражения ПЖ сводятся к следующему. Из-за нарушенного анионного транспорта в ацинусах и выводных протоках железы в секрет не поступает необходимое количество жидкости, что делает его вязким. Белки, входящие в состав секрета, преципитируются на стенках мелких выводных протоков, вызывая их частичную или полную закупорку. В результате панкреатические ферменты, вырабатывающиеся в ацинусах, с одной стороны, не попадают в просвет двенадцатиперстной кишки, а с другой, их активность ведет к аутолизису ткани собственной железы. По мере прогрессирования процесса железистая ткань постепенно атрофируется, развиваются диффузный фиброз и кистозные изменения мелких и средних протоков ПЖ. Подобное поражение железы обусловливает нарушение процессов переваривания и всасывания в кишечнике преимущественно жиров и белков, что проявляется в виде стеатореи и креатореи [1, 3, 5, 6 и др.].

В ряде случаев у новорожденных с MB (примерно у каждого пятого) на фоне нарушенного транспорта хлора, натрия и воды, в дистальном отделе тонкой кишки в результате закупорки густым и вязким меконием возникает мекониальный илеус. Еще реже в качестве клинического диагностического эквивалента MB может выступать затянувшаяся желтуха периода новорожденности, связанная с «синдромом сгущения желчи», последовательным развитием дистрофии гепатоцитов, фиброза и билиарного цирроза печени.

Клиническая картина MB достаточно многообразна, зависит от возраста ребенка, тяжести поражения отдельных, органов и систем, длительности заболевания, а также адекватности проводимой терапии. Большинство педиатров-исследователей [1, 3, 6 и др.] выделяют следующие основные формы MB:

1. Смешанная, с поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы (75-80%).

2. Преимущественно легочная (15-20%).

3. Преимущественно кишечная (5%).

Некоторые авторы выделяют также печеночную с явлениями цирроза, портальной гипертензии и асцитом, изолированную электролитную (псевдосиндром Баретта), мекониальную непроходимость, атипичные и стертые формы MB [1, 2, 5 и др.].

Вместе с тем, согласно приказу министра здравоохранения №499 от 28.10.2003 года, «...с целью предупреждения распространенности туберкулеза и неспецифических заболеваний легких. унификации подходов к оказанию помощи фтизиопульмонологическим больным...», наряду с другим, утверждены инструкция по клинической классификации MB, консенсус диагностики, лечения и профилактики MB.

Классификация:

• MB с панкреатической недостаточностью;

• MB с панкреатической недостаточностью, в т.ч. первично генитальная форма с врожденной билатеральной аплазией семявыносящих протоков;

• атипичные формы MB.
   

Превалирование тех или иных, клинических проявлений, характерных для MB в различные возрастные периоды, в значительной степени определяется типом мутации (или мутациями).

Так, уже в периоде новорожденности примерно у 10-15% больных. MB развивается мекониальный илеус (дистальный интестинальный мекониальный обструктивный синдром), который в первые дни жизни ребенка проявляется симптомами частичной (реже полной) кишечной непроходимости. В подобных, случаях серый, замазкообразный меконий находится в просвете тонкой кишки, чаще в области илеоцекального канала. У ребенка появляются рвота с примесью желчи, беспокойство, вызванное коликообразной болью, увеличение живота в размерах, в правой подвздошной области пальпируются каловые массы, меконий не отходит. Рентгенологически определяются характерные «пузырьки» и вздутие петель кишки при отсутствии уровня жидкости, а выполненная контрастная клизма выявляет микроколонии.

В грудном возрасте и в первые годы жизни у ребенка с классическим вариантом течения MB наблюдаются симптомы, свидетельствующие о поражении как респираторной, так и пищевой систем. В частности, отмечается стойкий, вначале сухой и редкий, затем прогрессирующий до хронического, навязчивый, частый, малопродуктивный кашель, который нередко провоцирует рвоту. При объективном исследовании у пациента наблюдается учащенное дыхание, умеренное втяжение нижних межреберных мышц, увеличение переднезаднего размера грудной клетки. В период присоединения и активации бронхопульмональной инфекции выслушиваются влажные мелко- и крупнопузырчатые, а также сухие хрипы, отмечаются признаки интоксикации. Микробно-воспалительный процесс в легких у таких больных, как правило, носит затяжной, рецидивирующий характер, принимая постепенно хроническое течение. На рентгенограмме органов грудной полости обнаруживают различной степени уплотнение стенок бронхов, нередко ателектазы в сегментах и долях (чаще правой верхней) легкого.

Описанным бронхолегочным изменениям примерно у 90 % больных сопутствуют признаки функциональной недостаточности поджелудочной железы в виде различной степени выраженности симптомов мальабсорбции и стеатореи, которые с возрастом также прогрессируют. У детей отмечается частый, обильный, зловонный, маслянистый стул с непереваренными включениями, а каловые массы с трудом смываются с пеленок, с горшка. Стойкий синдром мальабсорбции последовательно ведет к вторичному дефициту жирорастворимых, витаминов А, Д, Е и К.

Примечательно, что в этом возрасте у ребенка из-за повышенного выведения через кожу солей родители замечают избыточно соленый вкус пота, а также нередкое появление на коже очень мелких кристаллов соли. В свою очередь, повышенная потеря солей через потовые железы ведет к затяжной гипоэлектролитемии с истощением в организме запасов натрия и хлора.

Существенным проявлением MB в первые годы жизни следует считать задержку физического развития.

Важно заметить, что у каждого заболевшего ребенка может преобладать какой-либо один из трех ведущих синдромов: отставание в физическом развитии, респираторный или кишечный синдром.

У дошкольников и школьников первые признаки MB развиваются крайне редко. Однако, в случаях маломанифестного течения болезни и несвоевременной диагностики ведущим являются исподволь формирующиеся, выраженные диффузные и стойкие изменения со стороны легких, что резко ухудшает прогноз заболевания. В подобных, случаях у детей персистируют респираторные симптомы. Выслушиваются, обычно с двух сторон, разнообразные хрипы, при перкуссии часто выявляют коробочный оттенок звука. Рентгенологическая картина отличается сочетанием перибронхиальных, ателектатических, инфильтративных и склеротических изменений на фоне выраженной эмфиземы, а также резко усиленного и деформированного легочного рисунка. При бронхологическом исследовании у больных, обнаруживают распространенные бронхиальные деформации, типичные для MB: каплевидные бронхоэктазы (полости перибронхиальных абсцессов), изменения ходов бронхов и уменьшение числа мелких контрастируемых разветвлений бронхов (вид «коряги»).

Среди признаков кишечного синдрома MB в этом возрасте необходимо отметить рецидивирующие кишечные колики, снижение аппетита, диспепсические расстройства, вздутие кишечника, запоры, пальпируемые каловые массы, мышечное напряжение в правом нижнем квадранте живота, а также наличие уровней жидкости при выполнении обзорной рентгенограммы органов брюшной полости. Описанная симптоматика является следствием накопления в виде комков каловых, масс, смешанных с густым клейким секретом слизистой в области слепой кишки и дистальных отделах тонкого кишечника, что и объясняет развитие у больного синдрома дистальной интестинальной обструкции.

Кроме того, при MB у детей этого возраста могут иметь место отставание в весе и росте, симптом «барабанных, палочек», наличие кристалликов соли на коже, признаки гипотонической дегидратации, гепатомегалия, панкреатит, сахарный диабет, выпадение прямой кишки, гипоэлектролитемия и метаболический ацидоз.

 ДИАГНОСТИКА

Общеизвестно, что отсроченность диагноза, а значит и отсутствие адекватной терапии может привести к развитию у ребенка с MB необратимых изменений со стороны легких и поражению желудочно-кишечного тракта с последовательными хронической недостаточностью питания и отставанием в физическом развитии.

Диагноз устанавливается на основании типичных, клинических проявлений заболевания и подтверждается высоким уровнем натрия и хлора в секрете потовых, желез (потовая проба). Вместе с тем, учитывая высокую степень ответственности, окончательное установление диагноза MB правомочно только на основании конкретных достоверных доказательств. Кроме того, диагностике MB в значительной мере способствует целенаправленно собранный генеалогический анамнез, т.к. в процессе опроса родителей нередко можно выявить сведения, указывающие на семейную отягощенность по данному заболеванию (наличие MB у сибсов и т.п.).

Несмотря на открытие гена MB и множества его мутаций, одним из основных патогномоничных методов диагностики по-прежнему остается лотовый тест (ЦТ). Достоверность его считают равной 95-99%. Стандартная методика (метод Гибсона-Кука) предусматривает использование количественного ионофореза пилокарпина. Концентрацию ионов натрия определяют с помощью пламенной фотометрии, а ионов хлора – титрования. Хотя у большинства детей, страдающих MB, концентрация хлора оказывается выше 80 ммоль/л, диагностическим критерием заболевания является значение содержания обоих ионов в потовой жидкости, превышающее 60 ммоль/л. При положительном результате потовую пробу необходимо повторить, т.к. для окончательного заключения о диагнозе, наряду с типичными клиническими проявлениями, требуется получение 2-3-х положительных результатов пробы.

Панкреатическая недостаточность, которую по данным различных исследователей [1, 3, 5, 6] имеют 85-95% больных MB, проявляется, в основном, нарушением ассимиляции жира и стеатореей той или иной степени.

Тесты, подтверждающие панкреатическую недостаточность. Самым простым, непрямым методом является микроскопическое исследование кала, когда у больных с проявлениями недостаточности функции ПЖ обнаруживают маслянистые капельки нейтрального жира. Подтверждает панкреатическую недостаточность у детей с MB и определение концентрации фекального трипсина, которая, как правило, бывает низкой или нулевой. Кроме того, очень низкая или неопределяемая концентрация иммунореактивного трипсина четко свидетельствует об экзокринной недостаточности ПЖ, которая у большинства детей с MB выявляется на первом году жизни. Наиболее современным и информативным методом исследования следует считать иммуноферментный тест на определение эластазы-1 (протеолитический фермент ПЖ) в кале, который объективно отражает степень экзокринной недостаточности железы независимо от характера проводимой заместительной терапии панкреатическими ферментами. Данный метод определения панкреатической эластазы-1 в стуле характеризуется наряду со специфичностью точностью, простотой выполнения и неинвазивностью.

Для выяснения степени тяжести бронхолегочного поражения и оценки эффективности проводимой терапии MB у детей старше 6-ти лет используют исследование функции внешнего дыхания. С этой целью показано определение с помощью портативного пикфлуометра пиковой скорости выдоха по результатам спирометрии – суммарного объема вдоха при форсированном максимальном выдохе, после максимального глубокого вдоха, а в случаях прогрессирования хронического бронхолегочного процесса – исследование форсированного выдоха за 1 секунду.

Что касается возможностей неонатальной диагностики MB, то ее значение очень велико, т.к. она может позволить определить истинные показатели распространенности заболевания в тех или иных регионах, своевременно его диагностировать и, соответственно, назначить адекватное лечение. Заключается подобная, достаточно дорогостоящая, диагностика в определении концентрации иммуноактивного трипсина (ИРТ) в высушенных пятнах крови новорожденных, где в случаях MB нормальное значение увеличивается в 5-10 раз. Исследование проводится с помощью радиоиммунного или ферментосвязанного анализа.

Генетическое тестирование с учетом уже известных более 1000 мутаций, связанных с MB крайне дорогостоящее. При этом, если ни одну из 10-ти наиболее часто встречающихся в том или ином регионе мутаций ни в одной из хромосом обследованного установить не удается, вероятность подобной верификации диагноза резко снижается.

Пренатальная диагностика. Как отмечалось, вероятность рождения ребенка с MB в семье, где уже есть такой больной, составляет 25% при каждой последующей беременности. В настоящее время ввиду возможности ДНК-диагностики у конкретного ребенка с MB и его родителей, дородовая диагностика MB у плода стала реальной. Обоим родителям еще до планирования беременности необходимо провести ДНК-диагностику и проконсультироваться у врача-генетика. Подобная диагностика предоставляет 96-100% гарантии рождения ребенка без MB. С этой целью в строго определенные сроки беременности (8-12 неделя) врач-генетик проводит генетическую либо биохимическую (18-20 неделя) диагностику MB у плода.

 ЛЕЧЕНИЕ

Лечение MB является сложной, трудоемкой, дорогостоящей и в то же время важной задачей практического здравоохранения. Терапия включает непосредственное лечение заболевания и мероприятия по реабилитации, а также медико-социальной адаптации больных MB.

Непременными составляющими лечения детей с MB являются заместительная ферментотерапия препаратами ПЖ, антимикробная и муколитическая терапия, витамины, диета, лечебная физкультура, физиопроцедуры [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Базисная терапия MB. Диетотерапия предполагает получение больным в течение суток 35-45% калорий за счет жиров, 15% – белков, 45-50% – углеводов. Дополнительно принимают соль: дети до 3-х лет – 2-3 г/сутки, старше 3-х лет – 3-5 г/сутки. Продукты не должны быть обезжиренными, с достаточным содержанием грубой клетчатки.

До настоящего времени для коррекции нарушенной функции ПЖ больные получали препараты панкреатина, кишечные ферменты, липотропные вещества и т.п. Новые возможности терапии MB открылись с появлением инкапсулированных микрогранулированных ферментов с рН-чувствительной оболочкой, в частности препарат креон. Подобные технологические свойства препарата защищают содержащуюся в нем панкреатическую липазу от инактивации в кислой среде желудка и обеспечивают ее максимальную активность в двенадцатиперстной кишке.

Заместительная ферментотерапия креоном сопровождает каждый прием пищи. Суточная доза рассчитывается по уровню липазы – 1-10000 ед./кг массы/день в зависимости от степени недостаточности ПЖ и делится на каждый прием пищи с учетом количества и качества (особенно содержания жира) еды. Коррекция дозы проводится до отсутствия нейтрального жира в копрограмме. Детям до 6-ти лет не рекомендуется использование высококонцентрированных ферментов.

В нетяжелых случаях для устранения проявлений синдрома дистальной интестинальной обструкции необходимо пересмотреть дозу панкреатических ферментов, организовать адекватное поступление жидкости и клетчатки с пищей. При более тяжелом течении обструкции хороший эффект оказывает Дуфалак, иногда назначаемый одновременно с прокинетиками. После исчезновения синдрома дистальной интестинальной обструкции дети длительное время с профилактической целью получают Дуфалак по 5-15 мл в сутки (в зависимости от возраста).

В лечении детей раннего возрастав качестве как основного, так и дополнительного продукта питания целесообразно использовать специальные лечебные смеси (Прегестимил, Пепти-Юниор и др.).

В случаях бронхолегочных изменений - муколитики. В частности: N-ацетилцистеин (Ацетилцистеин-ФС) - детям в возрасте до 2-х лет 150 мг/сутки; 2-6-ти лет – до 300 мг/сутки; 6-10-ти лет – 450 мг/сутки; 10-ти лет и старше – 600 мг/сутки. S-карбометилцистеин – детям в возрасте до 2-х лет – до 15 мг/сутки; 2-5-ти лет до 22 мг/сутки; 5-12-ти лет – до 45 мг/сутки; 12-ти лет и старше - до 150 мг/сутки. Возможно сочетание амброксола гидрохлорида с ацетилцистеином или с карбоцистеином. Следует учитывать, что амброксола гидрохлорид усиливает действие антибиотиков и поэтому их следует применять одновременно.

В случае активности бронхопульмональной инфекции применяется антибиотикотерапия. При выборе антибиотика учитывают результаты микробиологичеких исследований слизи дыхательных путей. Предпочтение отдается амоксициллину с лавулоновой кислотой, цефуроксиму, аминогликозидам. Наиболее эффективны ципрофпоксацин, цефтазидим, тобрамицин (ингаляционно или парентерально), колимицин, имипенем и др.

После проведения курсов антибактериальной терапии, в связи с обострением бронхолегочного процесса, степень дисбактериоза значительно возрастает. Для стимуляции роста эндогенной микрофлоры целесообразно назначение про- и пребиотиков. Среди последних следует особенно выделить Дуфалак, который, попадая в толстый кишечник в неизмененном виде, служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий. В процессе бактериального разложения лактулозы снижается рН содержимого толстой кишки. За счет этого повышается осмотическое давление, которое ведет к задержке жидкости в просвете кишки и усилению перистальтики. Использование лактулозы как источника углеводов и энергии приводит к увеличению бактериальной массы, что сопровождается активной утилизацией аммиака и азота аминокислот. Это в конечном итоге объясняет профилактический и терапевтический эффекты лактулозы (в т. ч. при запорах, сальмонеллезных энтеритах, сахарном диабете и др.)

Назначаются также поливитамины, которые содержат водо- и жирорастворимые витамины и минералы (Se, Mo, Zn), карнитина гидрохлорид, кардонат. Среди физических методов прибегают к вибрационному массажу, перкуссии. Физические методы мобилизации и выведения слизи проводят ежедневно сами больные, их родители или специалисты.

Учитывая актуальность проблемы, на базе пульмонологического отделения областной детской клинической больницы г. Донецка в ближайшее время будет создан центр по диагностике, лечению и реабилитации детей, больных MB.

Провести необходимое генетическое обследо­вание можно в клиниках:

• «ІСІДА-IVF», ул. Черновола, 28/1, корп. 16 (ОХМАТДЕТ), г. Киев, 01135, Украина, тел./факс: (044)
  238-00-77, e-mail: info@isidaivf.com.ua, www.isidaivf.com.ua.

• «ІСІДА-ДОН-IVF», Городская б-ца № 3 (терапевтический корпус), ул. Овнатаняна, 16, г. Донецк, 83017, Украина, тел. (0622) 97-20-01, тел./факс (0622) 97-11-38, e-mail: andrey@tap.donetsk.ua, http://isida-don-ivf.com.ua.

• «ІСІДА-ДНІПРО-IVF», ул. Симферопольская, 21, г. Днепропетровск, 49005, Украина, тел. (0562)
  37-13-24, 37-13-23, тел./факс: (0562) 47-46-44, e-mail: doc@gyn.dp.ua, http://www.gyn.dp.ua

• Среди центров, определяющих эластазу-1, следует назвать:

  • Украинско-немецкий гастроэнтерологический центр BYK, г. Киев, 01030, бул. Т. Шевченко, 17, тел. (044) 235-62-35, 224-59-15, http://www.byk.kiev.ua; e-mail: bykcent@byk.kiev.ua.

  • Центр клинической иммунологии и аллергологии, 83003, г. Донецк, пр. Ильича, 16, Мед. университет, корпус 2, к. 31. Телефоны центра клинической иммунологии и аллергологии:
    8-0622-952015 (прием материала) и 8-0622-970511 (администратор).

   В ближайшее время начнет работу сайт по проблемам MB в Украине – www.mucoviscidos.com.ua.

   ЛИТЕРАТУРА

  1. Запорожан В.Н., Аряев Н.Л., Старец Е.А. // Муковисцидоз. – К.: Здоров'я, 2001. – 176 с.

  2. Затяжные и хронические болезни у детей. Руководство / Под ред. М.Я. Студеникина. – М.: Медицина, 1998. – 472 с.

  3. Капранов Н.И. Актуальные проблемы диагностики и лечения муковисцидоза // Сб.ст. и тез. б-го национ. конгр. по муковисцидозу. – С-Пб, 2003. – С. 1-15.

  4. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Клиническое значение лактулозы (дюфалак) в комплексном лечении муковисцидоза // РМЖ. – Том 11. – № 3. – 2003.

  5. Муковисцидоз (современные достижения и проблемы). Методические рекомендации. –М.:«Медпрактика-М». 2001. – 76 с.

  6. Педиатрия: Учебник для студентов высш. мед. учеб. заведений III-IV уровней аккредитации. – 2-е изд., испр. и доп. / В.Г. Майданник. – Харьков: Фолио, 2002. – 1125 с.

   

  Статья в PDF формате.