Гастроэнтерология: Публикации

АНТИГІПЕРАЗОТЕМІЧНИЙ ТА ДЕЗІНТОКСИКАЦІЙНИЙ ВПЛИВ

ПРЕПАРАТУ ДУФАЛАК™ ПРИ ХРОНІЧНІЙ НИРКОВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ

Т. Никула, В. Мойсеєнко, О. Кармазіна

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Обґрунтована доцільність призначення хворим із хронічною нирковою недостатністю препарату Дуфалак™ ("Солвей Фармасютікалс БВ", Нідерланди), який сприяє прискоренню транзиту токсичних речовин по кишечнику, нормалізує кишкову мікрофлору, зменшує гіперазотемію, уремічну інтоксикацію.

Ключові слова: хронічна ниркова недостатність, гіперазотемія, інтоксикація, кишечник, мікрофлора, Дуфалак™.

Обоснована целесообразность назначения больным с хронической почечной недостаточностью препарата Дуфалак™ ("Солвей Фармасютикалс БВ", Нидерланды), который способствует ускорению транзита токсических веществ по кишечнику, нормализует кишечную микрофлору, уменьшает гиперазотемию, уремическую интоксикацию.

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, гиперазотемия, интоксикация, кишечник, микрофлора, Дуфалак™.

The expediency of patients with chronic renal failure treatment by Dufalak™ ("Solvay Pharmaceuticals BV", Netherlands) was motivated. This preparation promotes transit of toxic material on bowels, normalizes of intestinal microflora, corrects of hyperazotemia, reduces of uremic intoxication.

Key words: chronic renal failure, hyperazotemia, intoxication, bowels, microflora, Dufalak™.

Для хронічної ниркової недостатності (ХНН) характерне прогресуюче зниження швидкості клубочкової фільтрації внаслідок незворотного послаблення функції більшості нефронів (вони не регенерують), що вже в стадії початкової ХНН призводить до зменшення виведення із сечею кінцевих продуктів азотистого обміну та прогресуючого накопичення в крові і тканинах організму (адже нирки - основний шлях виведення азоту з організму) багатьох азотистих субстанцій: креатиніну, сечовини, аміаку, сечової кислоти, замінних амінокислот, середньомолекулярних пептидів тощо. А гіперазотемія, як відомо, відіграє основну роль у генезі уремічної ендогенної інтоксикації [1].

У хворих із ХНН важливою є компенсаторна функція органів травлення - підвищення екскреції азотистих продуктів слизовою оболонкою шлунка, слинними залозами (про це, зокрема, свідчить аміачний запах з рота) - як екстраренальний механізм компенсації порушеної азотовидільної функції нирок. В стадії вираженої ХНН відбувається розлад системи нирки-організм, "зрив" адаптаційних механізмів і розвивається уремічна гастропатія (часто спостерігаються нудота, блювання, зниження апетиту, сухість у роті тощо). У таких хворих також нерідко мають місце зміни в кишечнику (уремічна ентеро- і колонопатія: зниження активності ферментів (аж до виникнення стеатореї), атрофія слизової оболонки, зменшення вмісту чи повного зникнення біфідо- та лактобактерій, порушення всмоктування кальцію, підвищення концентрації сечовини та креатиніну в кишковому вмісті. Через закрепи затримується виведення азотистих речовин із калом, що збільшує їх усмоктування в кров.

В стадії термінальної ХНН втрачається можливість залучення додаткових ренальних і екстраренальних компенсаторних механізмів, можуть виникнути смертельно небезпечні ускладнення  уремічні кишкові виразки, кровотечі, перфорації та ін.

ХНН характеризується також уремічною енцефалопатією різного ступеня тяжкості - аж до виникнення уремічної коми.

Тому лікування хворих із хронічною нирковою недостатністю на додіалізному етапі спрямоване на корекцію гіперазотемії, зниження уремічної інтоксикації та включає обмеження надходження азоту в організм і призначення лікарських засобів, які поглинають уремічні токсини в травному тракті, стимулюють їх екскрецію або перешкоджають утворенню азотистих речовин в організмі [1, 2].

Препаратом, який поєднує дві дуже важливі лікувальні властивості - зменшення утворення аміаку та збільшення його виведення з організму, справедливо вважається Дуфалак™ фірми "Солвей Фармасютікалс БВ" (Нідерланди). Діючою речовиною Дуфалаку™ є лактулоза - синтетичний дисахарид, дериват лактози, який вважається "золотим стандартом" у лікуванні енцефалопатії, зумовленої гіперазотемією [2, 3-5].

Лактулоза не розщеплюється ферментами у тонкій кишці, тому препарат починає діяти в товстій кишці, де під впливом кишкової мікрофлори трансформується в низькомолекулярні органічні кислоти з підкисленням вмісту, збільшенням осмотичного тиску в просвіті кишки, стимулюванням кишкової перистальтики. Прискорюється транзит і виведення токсичних речовин, у тому числі аміаку, з організму, а також зменшується його реабсорбція в кишках. Стимулюється ріст нормальної цукролітичної мікрофлори (зокрема біфідобактерій) та використання нею азоту з одночасним зменшенням кількості аміаку, який виробляється протеолітичними кишковими бактеріями [б, 7].

У дослідженнях in vitro доведено, що під впливом Дуфалаку™ кількість корисних біфідобактерій вірогідно зростає, а клостридій - зменшується.

Дві молекули лактулози можуть зв'язуватись у тонкій кишці з однією молекулою аміаку [8]. Є відомості про здатність вуглеводів і лактулози покращувати всмоктування мінеральних речовин, особливо кальцію [9]. Ця властивість Дуфалаку™ дуже корисна для хворих із ХНН, у яких часто має місце тяжка гіпокальціємія внаслідок порушення ендокринної функції нирок переводити вітамін D3 неактивної - в активну форму (1,25-дигідро-оксихолекальциферол), що необхідно для нормального всмоктування кальцію в кишечнику.

Зазначена сумарна дія Дуфалаку™ забезпечує стійкий терапевтичний ефект, не подразнює слизову оболонку кишечнику, не зумовлює звикання до препарату, а тому відсутній синдром відміни. По мірі відновлення функції кишечнику дозу Дуфалаку™ можна навіть поступово зменшувати.

Матеріали та методи дослідження

Для уточнення клінічної ефективності Дуфалаку™ в умовах нефрологічного стаціонару обстежено 56 хворих (основна група) віком 27-60 років (34 жінки, 22 чоловіки) з ХНН, яка розвинулася внаслідок діабетичної (38 хворих) та дисметаболічної (18 осіб) нефропатії. В основній групі початкова ХНН (ХНН І стадії) була у 26 осіб, виражена ХНН (ХНН II стадії) - у 20, термінальна ХНН (ХНН III стадії) - у 10 пацієнтів. Контрольну групу склали 50 хворих з аналогічною патологією та клінічними ознаками, серед яких ХНН І стадії була у 24 осіб, II - у 18, III - у 8 хворих.

Оцінювали клінічні ознаки, пов'язані з уремічною інтоксикацією (нудота, блювання, зниження апетиту, сухість у роті, закрепи), а також показники азотистого обміну (концентрація в крові креатиніну та сечовини). Хворим основної групи на тлі базисної медикаментозної терапії перорально призначали Дуфалак™ у дозі 30 мл. 3 рази в день протягом 2тиж., пацієнтам контрольної групи - аналогічну терапію без включення Дуфалаку™.

Результати дослідження та їх обговорення

Динаміку окремих ознак диспептичного синдрому наведено в табл. 1. Під впливом Дуфалаку™ спостерігали достовірне зменшення ознак уремічної гастропатії й ентеропатії, що пов'язано з нормалізацією функції кишечнику, прискоренням виведення з організму різноманітних уремічних токсинів.

Дуфалак™ позитивно впливав на вміст продуктів азотистого обміну в крові (табл. 2): у хворих основної групи в усіх стадіях ХНН достовірно знизилася концентрація сечовини та креатиніну. В контрольній групі динаміка показників була нижчою.

Отримані результати узгоджуються з даними літератури [2, 4, 5] про позитивну динаміку клінічних симптомів ХНН внаслідок застосування лактулози.

Під впливом Дуфалаку™ прискорюється транзит калових мас по кишечнику, що сприяє зменшенню абсорбції аміаку з просвіту кишок у кров і збільшенню його виведення з калом, тобто має місце збільшення виведення азотистих субстанцій екстраренальними шляхами.

Одночасно відбувається перерозподіл використання аміаку між організмом людини та мікрофлорою товстої кишки в бік останньої. Зменшується дезамінування амінокислот у кишечнику з відповідним зменшенням утворення з амінокислотних аміногруп аміаку, а з останнього - сечовини.

Таблиця 1

Динаміка ознак диспептичного синдрому під впливом лікування

* - р<0,01; ** - р<0,001.

Таблиця 2

 Динаміка лабораторних показників під впливом лікування

* - р<0,05; ** - р<0,001. 

 Зменшення інтоксикації організму та навантаження нирок азотвмісними речовинами, можливо, супроводжується і деяким покращанням азотвидільної функції нирок.

Таким чином, під впливом Дуфалаку™ зменшується гіперазотемія та прояви зумовлених нею уремічних симптомів у всіх стадіях ХНН - як за рахунок зменшення продукції токсичних азотвмісних сполук, так і завдяки прискореному їх виведенню з калом із організму хворого.

Поліпшення загального стану відзначено в 97% хворих основної групи (контрольній - 81%), більш чітке за ХНН I-II стадій, оскільки в термінальній стадії ХНН знижується здатність до виведення азотистих субстанцій з крові в травний канал.

Непереносимості Дуфалаку™ або його негативної дії в застосованій дозі не відмічено в жодного хворого. Оскільки в процесі лікування Дуфалаком™ дещо збільшується кислотоутворення в кишечнику, для профілактики негативного впливу на метаболічний ацидоз таким хворим доцільно призначати безбілковий безсольовий хліб, лужні мінеральні води, содові клізми тощо.

Висновки

Результати проведених клінічних досліджень показали, що Дуфалак™ є ефективним препаратом у лікуванні початкової та вираженої ХНН, оскільки зменшує гіперазотемію, ендогенну уремічну інтоксикацію, клінічні прояви гастроентероколонопатії, енцефалопатії. Дуфалак™ також можна застосовувати для покращання самопочуття у хворих із термінальною ХНН.

Література 

1. Никула Т.Д. Хронічна ниркова недостатність. - К.: Задруга, 2001. - 516 с.

2. Pain J.A., Cabill С.J., Gilbert J.M. et al. Prevention of postoperative renal dysfunction in patients with obstructive jaundice; a multicentre study of bile salts and lactulose // Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 467-469.

3. Дегтярева И.И., Скопиченко С.В. Дуфалак™. Классическое применение и перспективы. - К: Атлант Ю Эм Си. - 2003. - 233 с.

4. Никула Т.Д., Кармазіна О.М., Крот В.Ф. та ін. Дуфалак у лікуванні хворих із хронічною нирковою недостатністю  // Актуальні проблеми нефрології: Збірник наукових праць (Вип. 6) / За ред. Т.Д. Никули. - К.: Задруга, 2001. - С. 75-78.

5. Vogt B., Frey F.J. Lactulose and renal failure // Scand. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 32 (suppl. 222). - P. 100-102.

6. Никула Т.Д., Мойсеєнко В.О., Мазур В.М. Діагностичні фармакологічні проби в кардіології, нефрології та гастроентерології / За ред. Т.Д. Никули. - К: Задруга, 2003. - 154 с.

7. Fuller К., Gibson G.R. Modification of the intestinal microflora using probiotics // Scand. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 32 (suppl. 222). - P. 28-31.

8. Westphal G. Ernahrungsphysiologie und Toxikologie von Maillard Reaktionsprodukten. 1. Reaktionsmechanismen in vitro und in vivo // Ernahr-Umschau. - 1992. - Vol. 39. - P. 450-452.

9. Brommage R., Juillerat M.A., Jost R. Influence of caseum phosphopeptides and lactulase on intestinal calcium absorption in adult female rats // Lait. - 1991. - Vol. 71. - P. 173-180.

Ліки України № 3 / 2004