Гастроэнтерология: Публикации

Применение препарата “Дуфалак” в комплексном лечении хронических запоров у детей

Ласица О.И., Ревуцкая А.Е., Леуш В.Т.

Киевская медицинская академия последипломного обучения им. П.Л.Шупика

Функциональные нарушения деятельности кишечника занимают одно из ведущих мест в патологии детского возраста. Наиболее частым проявлением дискинезий желудочно-кишечного тракта у детей являются хронические запоры [1, 2, 3]. Этот симптомокомплекс неспецифичен и встречается при различных заболеваниях детей как младшего, так и старшего возраста.

Причины, приводящие к запорам разнообразны и делятся на органические и функциональные. При органических – нарушена анатомическая проходимость одного из участков пищеварительного тракта.

Этиологические факторы, приводящие к развитию функциональных запоров многообразны. Однако основными являются - алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподина-мические, эндокринные, токсические, медикаментозные [2].

Запоры оказывают ряд неблагоприятных эффектов на деятельность различных органов и систем, в первую очередь, на деятельность желудочно-кишечного тракта. Копростаз способствует повышению внутрикишечного давления, что клинически проявляется выраженным болевым абдоминальным синдромом («кишечная колика»), развитием рефлюксной болезни, анальными трещинами, реактивным гепатитом, синдромом чрезмерного бактериального роста. Изменение состава микрофлоры кишечника способствует нарушению гидролиза основных пищевых  ингредиентов, процессов пищеварения и всасывания.

Диагностические признаки функционального запора (Римские критерии, 1999) [4] включают наличие в течение не менее 12 недель (не обязательно последовательных) на протяжении последних 12 месяцев, двух или более признаков: 1) натуживание при 25% актов дефекации; 2)  фрагментированный /бобовидный/ или твердый кал при 25% актов дефекации; 3)  ощущение неполной эвакуации при 25% актов дефекации; 4)  ощущение  аноректальной обструкции, блокады при 25% актов дефекации; 5) ручная помощь для облегчения 25% актов дефекации; 6) менее 3 дефекаций в неделю.

В основе патогенеза развития запоров лежат следующие механизмы: нарушение пропульсивной активности толстой кишки вследствие гипомоторной дискинезии, атонии или  спастической дискинезии толстой кишки, замедление аноректального транзита, наличие механических препятствий движению химуса, избыточное всасывание воды из кишечника.

В настоящее время для лечения запоров используется большое количество лекарственных препаратов. Однако, большинство этих препаратов оказывают неблагоприятное влияние на процессы пищеварения и всасывания, состав кишечной микрофлоры, сопровождаются развитием толерантности, а также синдромом отмены, оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника. В связи с этим  в педиатрии, большое практическое значение имеет использование препаратов, обладающих мягко регулирующей деятельностью на функцию кишечника, а также эффектом пребиотиков.

Дуфалак (производство Solvay Pharma, Нидерланды) - эффективный слабительный препарат, активным веществом которого является лактулоза –синтетический дисахарид, не встречающийся в природе. Дуфалак получают путем химического синтеза (изомеризации) из лактозы. Дуфалак способствует стимуляции моторной активности толстой кишки, увеличению объема и  размягчению кишечного химуса. Благодаря отсутствию в желудочно-кишечном тракте человека ферментов, расщепляющих лактулозу, дуфалак практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте, достигая толстого кишечника в неизменном виде  [5, 6, 8].

В толстом кишечнике лактулоза распадается на низкомолекулярные органические кислоты – молочную, уксусную, масляную, пропионовую. Повышение кислотности в просвете толстой кишки способствует росту облигатной микрофлоры, угнетая условно патогенные бактерии, дрожжи [6, 7].

Цель работы – клиническая оценка эффективности препарата «Дуфалак» (лактулоза) у детей с функциональными запорами  различной этиологии, устойчивых к симптоматической терапии.

 Под наблюдением на клинической базе кафедры педиатрии 1 КМАПО – Украинской детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ» находилось 52 ребенка (30 девочек и 22 мальчика) в возрасте от 4 месяцев до 14 лет с клиническими проявлениями хронического функционального запора. (Римские критерии, 1999). По возрасту дети распределились следующим образом:

В возрасте до 1 года - 13 детей

От 1 года до 3 лет      -  15 детей

От 3 до 7 лет              -  10 –«-

От 7 до 14 лет            -  14 –«-

Запоры у всех наблюдаемых детей носили функциональный характер и проявлялись на фоне атопического  дерматита у 17 детей, гастродуоденита у 15 детей, холецистохолангита, дискинезии желчевыводящих путей у 20 детей.

Наряду с запором 62% обследованных детей предъявляли жалобы на схваткообразные, кратковременные боли в животе неопределенной локализации вне связи с приемом пищи. У 38% детей болевой абдоминальный синдром характеризовался тупыми, ноющими постоянными болями, преимущественно в эпигастральной области, точке проекции желчного пузыря. Боли в животе  у этих детей не зависели от приема пищи.

Диспептические симптомы у наблюдаемых детей, помимо запора, характеризовались срыгиваниями и рвотой (12%), тошнотой (35%), метеоризмом (37%), изжогой (10%), горечью, сухостью во рту (6%) и носили постоянный, длительный характер.

Проявление запора у детей в возрасте 1-3 лет, как правило, возникало на фоне атопического дерматита, сопровождалось кратковременными схваткообразными болями  по всему животу, вне связи с приемом пищи, диспептическим синдромом, метеоризмом, и как правило, сочеталось с обострением дерматита.

У детей 3-7, 8-14 лет запоры возникали на фоне различной хронической патологии пищеварения, сочетающейся у 32% детей с рецидивирующей крапивницей, отеком Квинке.

Комплексное лабораторное и инструментальное обследование наблюдаемых детей помимо общеклинических исследований крови и мочи включало определение в сыворотке крови активности аспартат- и аланин- трансфераз, амилазы. По показаниям исследованы уровни общего белка и его фракций, билирубина, холестерина. Копрологическое обследование включало исследование микробиоценоза кишечника, наличие  в фекалиях нейтрального жира, растительной клетчатки, непереваренных мышечных волокон.

При эхографическом исследовании органов брюшной полости (поджелудочная железа, желчный пузырь, печень) оценивали положение, форму, размеры, эхогенность паренхиматозных органов, морфофункциональное состояние желчного пузыря.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, 12-перстной кишки характеризовало состояние слизистой оболочки, а также сфинктерного аппарата верхних отделов пищеварительного тракта.

Показатели общеклинических исследований крови и мочи, а также функциональных проб печени у наблюдаемых детей не превышали нормальных величин.

Эхографическое исследование органов брюшной полости выявили нарушение двигательной функции желчного пузыря по гипертоническому типу у 67% обследованных детей, у 24% - отмечено утолщение  стенки желчного пузыря более 3 мм, ее уплотнение.

Различной степени нарушения микробиоценоза кишечника выявлены у 95% детей, что проявлялось снижением содержания бифидо- и лактобактерий, эшерихий с нормальной ферментативной активностью, появлением их гемолизирующих и лактозонегативных штаммов, энтерококков, грибов рода Candida. У 76% - отмечены изменения в копрограмме – наличие в фекалиях нейтрального жира, растительной клетчатки, непереваренных мышечных волокон.

Наблюдаемые дети неоднократно и длительно получали по поводу запора симптоматическое лечение без выраженного эффекта, что явилось показанием для включения в комплексную терапию этих больных препарата «Дуфалак». Суточная доза  препарата подбирается индивидуально. Начальная доза дуфалака в зависимости от возраста составляет:  у детей до 3 лет – 5 мл, 3-6 лет – 5-10 мл, 7-14 лет – 15 мл. Препарат назначается 1 раз в день утром. Начальная доза снижается после получения послабляющего эффекта с последующим переходом на поддерживающую дозу в течение 2-4 недель. Поддерживающая доза составляет у детей до 3 лет – 5 мл, 3-6 лет – 5-10 мл, 7-14 лет – 10 мл. 5 мл раствора содержат 3 г препарата.

При включении в комплексную терапию дуфалака у всех детей отмечена выраженная положительная клиническая динамика. Так, нормализация характера стула отмечалась на 2-3 день лечения препаратом у 52% детей. У 48% детей на 2 день лечения запора отмечена тенденция к нормализации стула; полностью запоры исчезли на 4-5 день приема препарата.

На фоне лечения дуфалаком отмечена также положительная динамика болевого абдоминального, диспептических синдромов: у всех наблюдаемых детей на 2-3 день лечения значительно уменьшились, а затем и полностью исчезли боли в животе; тошнота, изжога и рвота исчезли на 3-4 день лечения препаратом.

У детей с атопическим дерматитом параллельно с нормализацией характера стула, регрессией абдоминального и диспептического синдромов при использовании  в комплексной терапии дуфалака отмечена положительная динамика поражений кожи. Это обстоятельство еще раз подчеркивает системный характер поражений при атопическом дерматите, участие псевдоаллергических реакций в его патогенезе и необходимость включения в комплексную терапию препаратов, улучшающих функцию желудочно-кишечного тракта.

Выявлена также положительная динамика лабораторных данных: нормализация копрограммы, показателей кишечного биоценоза (повышение уровня облигатной микрофлоры, уменьшения содержания условно патогенных грибов).

В литературе особо подчеркивается тот факт, что дрожжевые грибки, находящиеся в кишечнике человека, не способны вызывать метаболический распад дуфалака, в связи с чем, в присутствии последнего бифидобактерии активно подавляют рост Candida. В наших исследованиях микробиоценоза до начала лечения Candida обнаруживались у 18,5% больных, а через месяц после назначения дуфалака – в 3% случаев, т.е. препарат может быть использован в комплексном лечении кишечного микоза.

Полученные данные клинического и лабораторного исследований свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности препарата «Дуфалак» при хронических функциональных запорах у детей различного возраста. Отмечено положительное влияние препарата на микробиоценоз кишечника. Дуфалак  оказывает положительное действие в комплексной терапии атопического дерматита у детей, нормализует не только диспептический и болевой синдромы, но и уменьшает кожные аллергические проявления. Побочных реакций и осложнений не выявлено. Учитывая широкую распространенность данной патологии в детском возрасте, а также малую эффективность симптоматической терапии, «Дуфалак» может быть рекомендован как препарат  выбора при лечении хронических запоров у детей.

Литература:

1.                Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. - М.: Правда, 2000. - 72 с.

2.               Хавкин А.И. Хронические запоры у детей: принципы терапии // Детский доктор. - 2000. - С. 34.

3.                Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах.  Санкт-Петербург, 1998. - 532 с.

4.                Григорьев П.Я, Яковенко Э.П.  Лактулоза в терапии заболеваний органов пищеварения (метод рекомендации). - М., 2000. - 16 с.

5.                Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения. Киев, 1999. - 312 с.

6.                Ewe K., Ueberschaer B., Press A.G., Kurreck C., Klump M. Effect of lactose, lactulose and bisacodyl on gastrointestinal transit studied by metal detector // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1995. - Vol. 9 (1). - P. 69-73.

7.                Huchzermeyer H., Schumann C. Lactulose - a multifaceted substance // Gastroenterol. - 1997. - Vol. 35. - P. 945-955.

8.                Ratnaike R.N., Hicks E.P., Hislop I.G. The rectal administration of lactulose // Aust. NZ J. Med. - 1975. - Vol. 5 - P.137-140.

Статья в формате .doc.