Гастроэнтерология: Публикации

«Солвей» — лидер в гастроэнтерологии

31 января 2003 года в рамках научно-практической конференции «Эволюция в гастроэнтерологии», организованной Украинским обществом терапевтов и Национальным медицинским университетом им. А. А. Богомольца, состоялся сателлитный симпозиум компании «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ», посвященный 5-летию работы компании на рынке Украины.

Доклад д. м. н, зав. кафедрой факультетской терапии № 1 НМУ профессора В. Г. Передерия был посвящен проблеме диагностики и лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. К внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы могут привести различные причины: острый и хронический панкреатит, холецистит, капиллярный стеноз, желчекаменнная болезнь, сахарный диабет I и II типа, ожирение, почечная недостаточность, муковисцидоз, остеопороз. Вячеслав Григорьевич отметил, что в Украине внешнесекреторная недостаточность практически не диагностируется и лечится эмпирически. Современные методы диагностики, которые общеприняты во всем мире, в Украине, к сожалению, не проводятся. Клинические проявления в виде стеатореи, снижения массы тела возникают только при тяжелой степени недостаточности, когда утрачено более 80% функционирующих клеток поджелудочной железы. А легкая и средняя степени проявляются неспецифическими симптомами. В практическом здравоохранении в нашей стране не распространены верифицирующие методы исследования, поэтому затруднен и выбор адекватной терапии. Из арсенала существующих методов диагностики особое внимание должно быть уделено неинвазивному методу — определение человеческой панкреатической эластазы-1 в кале. Этот метод является «золотым стандартом» для определения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы легкой, средней и тяжелой степени. Чувствительность и специфичность определения панкреатической эластазы-1 при внешнесекреторной панкреатической недостаточности превышает 90%. Нельзя не упомянуть и дыхательные тесты, такие как 13С-амилазный, 13С-суммарный, 13С-белковый. Еще совсем недавно дыхательные тесты выполнялись только в одном медицинском учреждении Украины — на кафедре факультетской терапии № 1 НМУ. Сейчас дыхательные тесты проводят и в Днепропетровской медицинской академии. Это простые современные и высококвалифицированные тесты, которые могут применяться не только для выявления степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у пациента, но и для контроля дозы назначаемого препарата. Еще один аспект, на котором остановился докладчик — больные с острым панкреатитом поступают в хирургическую клинику, а Вячеслав Григорьевич разделяет призыв Европейского гастроэнтерологического клуба «Руки прочь от поджелудочной железы». Ведь известно, что чем выше хирургическая активность при остром панкреатите, тем выше летальность. По мнению профессора, пациенты с острым панкреатитом должны поступать и наблюдаться в терапевтическом отделении, а хирурги в данном случае выступают в роли консультантов.

Принципы лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы заключаются в заместительной терапии адекватными разовыми, суточными и курсовой дозами соответственно степени недостаточности. Чтобы получить оптимальный терапевтический эффект, врачи и пациенты должны знать о важных особенностях ферментных препаратов: 1) препараты должны быть дозированы в международных единицах; 2) они должны иметь защитную кислотоустойчивую оболочку; 3) содержать достаточное количество ферментов в одной капсуле; 4) не содержать примесей желчи, метилцеллюлозы и др.; 5) иметь достаточный срок годности. В. Г. Передерий подчеркнул, что на рынке Украины существует только один препарат — Креон, производства компании «Солвей Фарма», который отвечает вышеперечисленным требованиям, поскольку его эффективность доказана методами доказательной медицины. Креон выпускается в специализированной лекарственной форме — капсулах, которые содержат кислотоустойчивые минимикросферы с активностью 10000 ЕД и 25000 ЕД по ферменту липазе. После растворения капсулы в желудке кислотоустойчивые минимикросферы препарата равномерно перемешиваются с химусом и попадают в двенадцатиперстную кишку. Ферменты, входящие в состав препарата, обеспечивают процесс пищеварения белков, жиров и углеводов, способствуя полному всасыванию питательных веществ в тонкой кишке. Вячеслав Григорьевич подчеркнул, что доза Креона при легкой степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы составляет 45000 ЕД липазы в сутки, при средней — 75000 ЕД, при тяжелой — до 150000 ЕД в сутки.

Выступление профессора И. И. Дегтяревой о классическом применении Дуфалака и перспективах его использования вызвало неподдельный интерес аудитории.

Дуфалак — синтетический дисахарид, не встречается в природе, его производят путем синтеза из лактозы кисломолочных продуктов. Основным действующим ингредиентом Дуфалака является лактулоза, которая не подвергается ферментативному интестинальному расщеплению, поскольку в тонкой кишке не имеет соответствующего энзима. Дуфалак транзитом достигает толстой кишки и под действием сахаролитической флоры распадается на фруктозу и галактозу, которые в основном используются этой же флорой для метаболизма, вследствие чего увеличивается их биомасса.

Моносахариды под влиянием Lactobacillus bifidum, Lactobacillus acidophyllus, Streptococcus faecalis распадаются до короткоцепочечных жирных кислот (молочной, уксусной, пропионовой). В результате рН содержимого толстой кишки снижается до слабокислых значений, повышается осмотическое давление в просвете толстой кишки. В кислой среде угнетается рост «вредной» протеолитической микрофлоры и стимулируется рост «полезной» сахаролитической микрофлоры.

Под действием Дуфалака угнетается активность бактериальной 7α-дегидроксилазы, которая выделяется в основном E. coli и особенно клостридиями. Это способствует снижению образования вторичных желчных кислот — литохолевой и дезоксихолевой. Уменьшение всасывания дезоксихолевой кислоты в кровь способствует снижению литогенных свойств желчи. L. bifidus выделяют деконъюгазы, которые переводят амиды желчных кислот (глико- и таурохолевые, глико- и тауродезоксихолевые) в труднорастворимые осадки, которые связывают холестерол и выводятся с каловыми массами. Слабительный эффект Дуфалака и уменьшение времени транзита содержимого по толстой кишке также способствуют интенсификации выведения холестерола с каловыми массами.

Дуфалак оказывает протективный эффект в отношении колоректального рака за счет уменьшения образования вторичных желчных кислот, обладающих канцерогенным эффектом. За счет способности лактулозы ускорять транзит, снижается всасывание глюкозы, что позволяет рекомендовать Дуфалак больным сахарным диабетом. В результате действия Дуфалака снижается образование протеолитической флорой аммиака, ароматических аминокислот — энцефалотоксинов (фенилаланина, триптофана, тирозина) и метионина, индола, скатола, меркаптанов; газообразный аммиак превращается в неадсорбированный NH4-ион, повышается осмотическое давление в кишке, что способствует абсорбции из крови аммиака в просвет кишки, уменьшению времени транзита по кишечнику — слабительный эффект, который инициируется также непосредственным стимулирующим действием молочной и уксусной кислот на толстокишечную перистальтику. При этом на фоне снижения ускоренного пассажа по толстой кишке Дуфалак способствует более быстрому выведению с каловыми массами вредных продуктов метаболизма белка: аммиака, индола, скатола, меркаптанов, энцефалотоксинов, креатинина, холестерина, а также сальмонелл, рост которых также ингибируется в кислой среде, создаваемой лактулозой. Протеолитической флорой толстой кишки выделяется эндотоксин — специфический липополисахарид, который не только вызывает общий интоксикационный эффект, через стимуляцию tumour necrosis factorα → цитокинов и интерлейкинов инициирует иммунное воспаление, а также фиброз поджелудочной железы и паренхимы печени, но и стимулирует звездчатые ретикулоэпителиоциты (купферовские клетки) и липоциты печени. Клетки Купфера активируют иммунное воспаление и коллагенообразование в печени, влекущие за собой активацию хронического воспаления и фибриногенез, последнее ведет к тяжелому течению хронического гепатита с возможным последующим переходом в цирроз, а при наличии уже сформировавшегося цирроза за счет прогрессирующей фибротизации и снижения функциональной активности гепатоцита ускоряется переход компенсированной формы в стадии сосудистой и паренхиматозной суб- и декомпенсации цирроза. Антиэндотоксемический эффект Дуфалака при циррозе печени, острых атаках панкреатита, сепсисе и ожоговой болезни достоверно показан как в экспериментальных, так и клинических исследованиях. Ирина Ивановна подчеркнула, что наиболее широко используют Дуфалак при циррозе печени, осложненном острой и хронической портосистемной энцефалопатией.

Обсуждая вопрос коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, профессор А. Я. Бабак обратил внимание на то, что редко в гастроэнтерологии наблюдается изолированная патология одного органа, поскольку этиологические механизмы сходны для поражения соседних органов. Так, к примеру, если основным фактором формирования хронического панкреатита выступает у данного пациента алкоголь, то токсическое влияние этанола будет сказываться и на функционировании печени и поражать гепатоциты. Учет этих факторов важен при выборе оптимального препарата для заместительной ферментной терапии, ведь в данном случае не подходят многокомпонентные препараты, содержащие желчь. Наиболее рационально использовать минимикросферированные препараты, такие как Креон, минимикросферы которого, содержащие ферменты, равномерно смешиваются с химусом и не содержат примесей желчи. Препараты, содержащие минимикросферы (Креон 10000 и Креон 25000), считаются препаратами первого выбора в ферментной терапии. Креон обеспечивает очень быстрое — через 45 минут — высвобождение более 90% ферментов при рН 5,5 в физиологическом ритме пищеварения.

Рассматривая проблему внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных сахарным диабетом, доцент А. М. Приступюк отметил, что экзокринная и эндокринная части поджелудочной железы тесно связаны и обладают взаимным влиянием друг на друга. Основным механизмом патогенеза диабета является глюкозотоксичность. Высокая концентрация глюкозы в крови исчерпывает возможности инсулинопродуцирующих клеток. Несколько звеньев (паракринное влияние инсулина, гликилирование белков, микроциркуляторные нарушения) участвуют в формировании внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при сахарном диабете. Наиболее страдает экзокринная панкреатическая функция у пациентов с высокой степенью колебаний уровня глюкозы в крови и недостаточным метаболическим контролем. Чем длительнее течение («возраст») диабета, тем большая вероятность существования панкреатической недостаточности. Александр Максимович подробно остановился на необходимости использования Креона у больных сахарным диабетом и рассказал о целесообразности использования Дуфалака у данных больных.

Современным подходам к диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника (СРК) был посвящен доклад доцента кафедры факультетской терапии № 1 НМУ В. П. Шипулина. По оценочным данным экспертов ВОЗ 15-20% взрослого населения развитых стран имеют СРК. В США на долю СРК приходится 28% обращений пациентов к гастроэнтерологу и 12% — к врачу общей практики. В связи с вариабельностью и полиморфностью клиники СРК, затруднительно выделить ведущее направление фармакологической коррекции. Заслуживает внимание препарат Дуспаталин (мебеверин), оказывающий антиспастическое действие на гладкомышечные клетки в течении 16 часов после приема на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. В отличие от других спазмолитиков, он не вызывает атонии органа. Отсутствие холинергических эффектов обеспечивает хорошую переносимость препарата и дает возможность применять его у пациентов с аденомой простаты и глаукомой. Докладчик подчеркнул, что препарат зарегистрирован в 74 странах и в течение 35 лет используется для симптоматического лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ежегодно назначается в среднем 6,6 млн пациентов во всем мире. Начиная с введения его в клиническую практику не было ни одного сообщения о серьезных побочных эффектах Дуспаталина.

Продакт-менеджер по гастроэнтерологии к. м. н. Марина Мойбенко в своем выступлении отметила, что в течение пяти лет компания «Солвей Фарма» поставляет в Украину более 30 форм лекарственных препаратов, которые благодаря высокому качеству и эффективности занимают первые позиции в Европе и мире.

Подготовила Елена Гуцало