Гастроэнтерология: Публикации

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Бабак О.Я.

 Институт терапии АМН Украины, г. Харьков

Ключевые слова: алкогольное поражение печени и поджелудочной железы, микрогранулированные ферментные препараты, креон.

Назначение ферментных препаратов показано при большинстве заболеваний, сопровождающихся различными типами нарушения пищеварения. Печенью и поджелудочной железой синтезируются вещества, необходимые для пищеварения, в частности желчные кислоты и пищеварительные ферменты [1]. При поражении печени и поджелудочной железы происходит инверсия синтеза этих веществ, что может приводить к дигестивным нарушениям.

Алкоголь относят к прямым гепатотоксичным и панкреатотоксичным агентам, и его опасные и безопасные дозы уже давно определены. По данным Национальной академии медицины Франции (1995 г.), вполне безопасными для мужчин являются суточные дозы этанола, которые соответствуют 38-60 г, для женщин - 16-38 г. Департамент здравоохранения Великобритании (1991 г.) оценивает как безопасные дозы этанола, не превышающие 24 г в сутки для мужчин и 16 г - для женщин. ВОЗ (1995 г.) установила следующие безопасные дозы этанола: 20-40 г в сутки - для мужчин и до 20 г в сутки - для женщин. Гепатотоксичность различных доз алкоголя определил А.И. Хазанов (1998 г.). Относительно безопасной суточной дозой для мужчин он считает 30 мл спирта (75 мл водки), опасной - 80-160 мл спирта (200-400 мл водки) и очень опасной - более 160 мл спирта (400 мл водки). Дозы для женщин составляют 2/3 от приведенных доз для мужчин. Вместе с тем, прямой корреляции между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя не выявлено, и даже небольшие дозы алкоголя могут вызывать повреждения [8,9].

Известно, что 90-98% алкоголя метаболизируется печенью преимущественно путем окисления с участием трех энзимных систем: цинксодержащей алкогольдегидрогеназы, цитохрома Р-450-зависимой микросомальной этанолокисляющей системы, каталазной системы. Превращение этанола в печени происходит в несколько этапов: образуется чрезвычайно токсический ацетальдегид, который затем окисляется до уксусной кислоты и ацетилКоА, а ацетилКоА включается в цикл Кребса и окисляется до СО₂ и Н₂0 [4, 5].

При длительном систематическом употреблении алкоголя образуются свободные радикалы, которые поддерживают воспалительный процесс и вызывают повреждение ткани печени через перекисное окисление липидов. Этанол повышает способность эндотоксинов проникать через кишечную стенку в кровоток. Попадая в печень, последние активируют купферовские клетки, высвобождающие, в свою очередь, цитокины, благодаря чему поддерживается воспаление и стимулируются процессы фиброгенеза [6,10]. При активном течении воспаления происходит массовый некроз гепатоцитов и печеночная ткань заменяется фиброзной или цирротической.

Некробиотическое влияние этанола связано с действием ацетальдегида и водорода, вызывающих гидропическую и баллонную дистрофию, появление алкогольного гиалина (телец Мэллори), центролобулярные некрозы гепатоцитов с последующей полинуклеарной лейкоцитарной инфильтрацией. Способствует прогрессированию патологических изменений в печени и нарушение микроциркуляции вследствие структурных изменений органа [4].

Выделяют следующие формы функциональных и органических алкогольных поражений печени: адаптивную гепатопатию (гепатомегалию), алкогольный жировой гепатоз, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному алкогольного генеза. Наиболее часто встречается жировой гепатоз - в 60-70% случаев, на долю алкогольных гепатита и цирроза печени приходится по 30% всех случаев алкогольной болезни печени, адаптивная гепатопатия и гепатоцеллюлярная карцинома составляют 20% и 5-15%, соответственно [11].

Алкогольное поражение поджелудочной железы, как правило, приводит к отложению белков и липидов с ее обызвествлением, развитию панкреатита, липонекроза, фиброза, цирроза и рака поджелудочной железы. Этанол нарушает синтез фосфолипидов клеточных мембран ацинусов, вызывая повышение их проницаемости для ферментов. Под влиянием этанола возникает спазм сфинктера Одди, что способствует усилению внутрипротоковой гипертензии. "Запускается" аутолиз поджелудочной железы, развивается фиброз мелких сосудов с нарушением микроциркуляции [2]. Под влиянием алкоголя увеличивается продуцирование гастрина и холецистокинин-панкреозимина, усиливается синтез ферментов поджелудочной железы, возрастает концентрация их в панкреатическом соке, происходит преципитация белка с образованием "белковых пробок" в просвете ацинуса и нарушается отток секрета.

Хронические алкогольные гепатит и цирроз печени часто сочетаются с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Это связано с тем, что и хронический гепатит и панкреатит имеют общие этиологические факторы развития, среди которых первое место занимают токсические факторы и прежде всего - алкогольный. Кроме того, и печень и поджелудочная железа участвуют в процессе пищеварения: печенью синтезируются желчные кислоты, поджелудочной железой - пищеварительные ферменты. Поэтому базисная терапия хронических гепатита и цирроза печени алкогольного генеза, как правило, должна включать использование препаратов, корригирующих или восполняющих нарушенную функцию поджелудочной железы.

На сегодняшний день в аптечной сети имеется масса различных ферментных препаратов, которые значительно различаются по количеству содержащихся в них активных компонентов, дополнительным составляющим и форме выпуска. Какому препарату отдать предпочтение из множества имеющихся? Выбор должен зависеть от задач, поставленных в каждом конкретної случае. Доза препарата определяется степенью панкреатической недостаточности и содержанием в препарате ферментов.

К современным ферментным препаратам предъявляются следующие требования: они должны быть устойчивыми к действию соляной кислоты и пепсина оказывают оптимальное действие при рН желудка от 3,5 до 6,0, содержать достаточное количество активных ферментов преимущественно животного происхождения.

Следует учитывать, что при поступлении панкреатических ферментов в тонкую кишку их активность резко падает и остаются активными только 20% трипсина и не более 10% липазы. Поэтому даже при умеренной панкреатической недостаточности возникает дефицит липазы. Известно, что для обеспечения нормального пищеварения при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы необходимо принимать от 20 000 до 31 000 ЕД липазы с пищей.

В настоящее время ферментные препараты выпускаются в форме однооболочечных кислотоустойчивых таблеток и драже, а также в форме двухоболочечных капсул. Последний вариант ферментов наиболее эффективен при заместительной терапии, так как освобождающиеся в желудке микросферы и микрогранулы не инактивируются кислой средой, быстро смешиваются с пищевым химусом и вместе с ним, благодаря малому размеру, свободно проходят через пилорический сфинктер и поступают в двенадцатиперстную кишку, где и происходит их активация. Преимуществом микрогранулированных препаратов является высокая активность содержащихся в них ферментов и большая площадь контакта с химусом. Из микрогранулированных препаратов в Украине зарегистрированы креон ликреаз, панцитрат.

Многочисленные клинические наблюдения доказали высокую эффективность именно микрогранулированных препаратов при лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и других состояний требующих применения ферментной терапии.

И все же, почему микрогранулированные препараты, в частности креон, можно рассматривать как препараты выбора для лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническими алкогольными гепатитом и циррозом печени? Креон имеет следующие преимущества содержит большое количество активных ферментов (достаточно 1-3 капсул на прием), в нем отсутствуют дополнительные компоненты (универсален в отношении показаний), содержит свиной панкреатин, что повышает лечебный эффект препарата, равномерно перемешивается с пищевым химусом (благодаря микросферам).

В Институте терапии АМН Украины накоплен достаточный опыт по применению микрогранулированных препаратов, в том числе и креона при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Это послужило основанием к включению данного препарата в схемы лечения больных хроническими алкогольными гепатитом и циррозом печени сопровождающимися внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Нами было обследовано 60 больных хроническими алкогольными гепатитом и циррозом печени в сочетании с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Обследуемые были разделены на две группы основную (38 пациентов) и контрольную (22 пациента). Больным обеих групп назначалась базисная терапия, которая предусматривала соблюдение диеты и щадящего режима прием гепатопротекторов антиоксидантов, дезинтоксикационных средств. Глюкокортикоиды, бета-адреноблокаторы ингибиторы АПФ, диуретики назначались по показаниям. Больные основной группы дополнительно получали креон (10000 ЕД) - по 1-3 капсулы 3 раза в сутки. Общая продолжительность лечения составила 1 мес.

При оценке эффективности проводимой терапии учитывались полнота купирования основных «панкреатических» синдромов сроки устранения их клинических проявлений, наличие побочных явлений.

К концу первой недели лечения были достигнуты нормализация частоты дефекации, значительное ослабление вздутия и урчания в животе у всех больных основной группы. Отмечалось уменьшение метеоризма боли и чувства тяжести в верхней половине живота в 76 % случаев у больных с хроническим алкогольным гепатитом и в 60% случаев - у пациентов с циррозом печени. К концу курса лечения клиническое улучшение определялось практически у всех больных основной группы. Наблюдалась положительная динамика копрологических показателей в частности значительное уменьшение стеатореи. Содержание непереваренных мышечных волокон с сохраненной поперечной исчерченностью имело место после лечения у 12 % больных основной группы и у 50% пациентов группы сравнения. Побочных эффектов, связанных с приемом креона, у обследованных больных не выявлено.

Полученные результаты подтвердили высокую эффективность и безопасность микрогранулированных препаратов в том числе креона в лечении больных хроническими алкогольными гепатитом и циррозом печени сочетающимися с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 

1. Логинов А.С.,   Блок Ю.Е.   Хронические гепатиты и циррозы печени. - М.: Медицина, 1987. - 272 с.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство.  В 4 томах. Т.1. - М.: Мед. литература,  1999. - 560 с.

3. Подымова С.Д. Болезни печени. - М.: Медицина, 1993. - 554 с.

4.  Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. - М.: Медицина, 1989. - 336 с.

5. Хворостинка В.Н., Тесленко В.Г. Алкогольные гепатопатии. - Харьков: Основа,  1993. - 264 с.

6. Jennett R.В., Tuma D.J., Sorrell M.F.  Effects of acetaldehyde on hepatic proteins // Prog. Liver Dis. - 1990. - Vol. 9. - P. 325.

7. Lieber Ch.S. Alcohol and the liver. - 1994. - Vol. 106. - P. 1085-1105.

8. Mc Clain С.J. Hill D.В., Diehl A.M. Cytokines and alcohol liver disease // Semin. Liver Dis. - 1993. - Vol. 13. - P. 170.

9. Milne M.D. Pharmacology of amino asids // Clinical Pharmacology and Therapeutics. - V. 9, №4. - P. 169-173.

10. Shiratori Y., Tacada H., Hikida Y. et. al. Production of chemotactic factor, interkeukm 8, from hepatocytes exposed to ethanol // Hepatology. - 1993. - Vol. 18. - P. 1477.

11. Sherlock S., Dooley J. Disease of the Liver and Biliary system. Tenth Edition. 1997. - 385 p.

ЗАСТОСУВАННЯ ПАНКРЕАТИЧНИХ ФЕРМЕНТІВ У ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З АЛКОГОЛЬНИМ УРАЖЕННЯМ ПЕЧІНКИ ТА ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Бабак О.Я.

Проаналізовані основні ланки патогенезу алкогольного ураження печінки та підшлункової залози. Висвітлені пошкодження гепатоцитів та ацинусів під впливом етанолу. Наведені основні критерії діагностики алкогольного ураження печінки та підшлункової залози, включаючи клініко-біохімічні та морфологічні ознаки хвороби. Викладений власний досвіт автора щодо лікування у хворих на гепатит та цироз печінки, алкогольного генезу з зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози, з використанням препарату креон.

APPLICATION OF PANCREATIC ENZIMES IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH LIKER AND PANCREAS ALCOHOL INJURY

Babak O.Ya.

The main pathogenic links of liver and pancreas alcohol damage are analyzed the mechanisms of hepatocytes and acinusis damage under alcohol influence are shown. The main diagnostic criteria of alcohol liver and pancreatic injury are elucidated, including both clinical-and-biochemical and morphological disease signs. The main tasks and directions in the treatment of different alcohol liver disease clinical forms are set out. The data on application of Kreon in patients with fatty alcohol hepatosis and liver cirrhosis with pancreas exocrine disfunction are presented.

Статья в формате .doc.